清華大學(xué)中國(guó)應(yīng)急管理研究基地研究員、國(guó)家行政學(xué)院社會(huì)和文化教研部博士 胡穎廉

上期，筆者從政策制定環(huán)節(jié)對(duì)藥價(jià)問(wèn)題做了闡述，本期再?gòu)牧魍ㄕ袠?biāo)等環(huán)節(jié)加以解釋。　　

定價(jià)環(huán)節(jié)“被俘虜”　　

除了地方政府對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)指標(biāo)的追求之外，藥企也有相當(dāng)?shù)膭?dòng)力希望獲得單獨(dú)定價(jià)資格，以避免“降價(jià)令”對(duì)利潤(rùn)的沖擊。而實(shí)現(xiàn)單獨(dú)定價(jià)，新藥才更有資格，這顯然不是“公關(guān)”一下就能做到的。

企業(yè)、監(jiān)管部門和物價(jià)部門之間的信息不對(duì)稱，在一定程度上拉升了定價(jià)環(huán)節(jié)的交易成本。制藥企業(yè)對(duì)產(chǎn)品的安全性、有效性掌握充足的信息，但要在單獨(dú)定價(jià)中掌握主動(dòng)，則有可能隱藏一些信息。盡管國(guó)家發(fā)改委在定價(jià)環(huán)節(jié)逐步引入成本價(jià)格調(diào)查、專家評(píng)審等手段，但由于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)本身高度專業(yè)性的特點(diǎn)，使得定價(jià)環(huán)節(jié)在某種程度上“被俘虜”，從而導(dǎo)致了化學(xué)成分相似而商標(biāo)名不同的藥品在市場(chǎng)上差價(jià)巨大。

經(jīng)驗(yàn)調(diào)查也證實(shí)了這一論斷。目前，“藥價(jià)虛高”主要表現(xiàn)為大中城市醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用高漲，尤其是處方藥價(jià)格偏高。處方藥中，又以抗生素和抗感染類藥物濫用問(wèn)題最為突出。在高價(jià)處方藥中，外資企業(yè)的產(chǎn)品占據(jù)了大部分，并在歷次“降價(jià)令”中獲得了單獨(dú)定價(jià)的權(quán)利。雖然現(xiàn)在這種權(quán)利有逐步減弱的趨勢(shì)，但外企的實(shí)力依然不容忽視，內(nèi)地醫(yī)藥市場(chǎng)的爭(zhēng)奪戰(zhàn)依然激烈?！　?/p>

流通招標(biāo)環(huán)節(jié)高成本　　

藥品流通和招標(biāo)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的交易成本，也是“降價(jià)令”失靈的重要因素。

公立醫(yī)院主導(dǎo)著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供應(yīng)端，并占據(jù)藥品銷售市場(chǎng)總額的大半壁江山。作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管機(jī)構(gòu)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。招標(biāo)包括入圍、確標(biāo)、處方三個(gè)環(huán)節(jié)，在實(shí)際操作中，只有入圍環(huán)節(jié)由衛(wèi)生行政部門及其委托的招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)掌握。由于同一藥品往往有多家企業(yè)生產(chǎn)，醫(yī)院確標(biāo)和醫(yī)師的處方，就直接影響到實(shí)際招標(biāo)結(jié)果。

“降價(jià)令”在扭曲的招標(biāo)體系下成為一個(gè)不可信的承諾，招標(biāo)結(jié)果的不確定性使得企業(yè)不敢或不情愿生產(chǎn)降價(jià)目錄中的藥品。15%順價(jià)加成的上限額迫使醫(yī)院偏好高價(jià)藥，進(jìn)而獲得高利潤(rùn)和高回扣。不論是醫(yī)藥代表、醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科室還是擁有處方權(quán)的醫(yī)生，都能夠影響臨床用藥，疏通這些環(huán)節(jié)需要花費(fèi)成本，“降價(jià)令”調(diào)控下的藥品很難覆蓋這些額外成本，因此，企業(yè)的理性選擇只能是部分停止生產(chǎn)降價(jià)目錄上的藥品，否則就要承擔(dān)“死標(biāo)”的巨大風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，國(guó)家相關(guān)部門的政策扶持力度應(yīng)該更大一些。　　

不失靈的藥　　

中國(guó)藥品市場(chǎng)的利益相關(guān)者主要包括生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、商業(yè)保險(xiǎn)公司、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各級(jí)（各類）政府部門。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的第三方購(gòu)買機(jī)制尚不健全，商業(yè)保險(xiǎn)公司與社保部門的談判能力不強(qiáng)，政府依然擔(dān)負(fù)著控制藥品價(jià)格的主要責(zé)任。

“降價(jià)令”代表了主管部門良好的政策意愿。然而，制度是一個(gè)不斷完善的過(guò)程，階段性的設(shè)計(jì)缺陷將放大信息不對(duì)稱、激勵(lì)不相容的負(fù)面影響，被拉升的各種隱性交易成本，使得藥品降價(jià)這一良好的意愿頻頻“空”降。

“藥品降價(jià)令”如何才能不失靈？我們可以從降低隱性交易成本的機(jī)制設(shè)計(jì)入手。具體包括：第一，將藥品價(jià)格指數(shù)作為省級(jí)行政機(jī)關(guān)績(jī)效考核的指標(biāo)之一，從而保持中央與地方具有一致的激勵(lì)；第二，進(jìn)一步提高新藥審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，縮小單獨(dú)定價(jià)范圍，繼續(xù)鼓勵(lì)真正意義上的新藥研發(fā)；第三，加大新藥審評(píng)和單獨(dú)定價(jià)的透明度，降低這一過(guò)程中的信息獲取成本；第四，以制度的形式明確社會(huì)和民眾對(duì)信息的剩余控制權(quán)，防止定價(jià)部門“被俘虜”；第五，主管部門指定基本臨床處方用藥生產(chǎn)企業(yè)，并確保其銷售渠道及合理利潤(rùn)，使“薄利多銷”成為可信的承諾。

制度有一個(gè)不斷完善的過(guò)程，階段性的設(shè)計(jì)缺陷會(huì)在一定程度上放大信息不對(duì)稱、激勵(lì)不相容的負(fù)面影響，被拉升的各種隱性交易成本使得藥品降價(jià)這一良好的意愿頻頻“空”降。“降價(jià)令”如何才不失靈？可以從降低隱性交易成本的機(jī)制設(shè)計(jì)入手。