原發(fā)性高血壓患者用藥“分水嶺”

李先生今年43歲，為一家企業(yè)的業(yè)務(wù)經(jīng)理，身高為175cm，血壓148/96mmHg，心率86次/分。無吸煙史，但有多年飲酒史，幾乎每天飲白酒200ml，平日吃鹽不多，每日體力活動總量尚可，工作壓力大，長期精神緊張。經(jīng)過系列檢查，初步診斷為原發(fā)性高血壓。 

像李先生這樣的低危組高血壓患者〔把收縮壓在140～159mmHg或（和）舒張壓在90～99mmHg，且沒有其他任何心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的患者稱為原發(fā)性低危組患者。這類患者未來10年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的概率＜15％〕，雖然存在各種致病原因，如過量飲酒、長期精神緊張等，血壓已經(jīng)高于正常水平，但通常血壓水平在2級以內(nèi)，沒有合并癥和并發(fā)癥，且發(fā)病時(shí)間短，年齡較輕。只要充分認(rèn)識高血壓的危害，積極糾正這些致病原因，調(diào)整自身生活方式，大部分低危組患者的血壓可轉(zhuǎn)為正常。

但是，經(jīng)過12個(gè)月的生活方式調(diào)整治療后，仍然收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)立即開始降壓治療，以將血壓控制在140/90mmHg以下。根據(jù)李先生的病情，還應(yīng)將心率降至＜80次/分。

靜息心率＞80次/分：首選β受體阻滯劑

如果靜息心率＞80次/分，建議首選β受體阻滯劑，如果3個(gè)月后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合鈣拮抗劑（CCB）?！　?/p>

高級保?。?/p>

 首選β受體阻滯劑，可選用外資生產(chǎn)的比索洛爾2.5～5mg/次，1次/日；或卡維地洛12.5～25mg/次，1次/日；或美托洛爾緩釋片47.5mg/次，1次/日。

3個(gè)月后血壓仍未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合鈣拮抗劑（CCB）。如聯(lián)用外資生產(chǎn)的硝苯地平控釋片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5mg/次，1次/日；或左旋氨氯地平2.5mg/次，1次/日。

初、中級保健：

首選β受體阻滯劑，如選用外資生產(chǎn)的美托洛爾25～50mg/次，2次/日；或國產(chǎn)比索洛爾5mg/次，1次/日。

3個(gè)月后血壓仍未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合鈣拮抗劑。如聯(lián)用國產(chǎn)硝苯地平緩釋片10～20mg/次，2次/日；或國產(chǎn)尼群地平10～20mg/次，2～3次/日。

靜息心率＜80次/分：首選ACEI或ARB

如果靜息心率＜80次/分，建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如果8～12周后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合小劑量利尿劑或鈣拮抗劑?！　?/p>

高級保健：

首選ACEI，如選用外資生產(chǎn)的貝那普利10mg/次，1次/日；或培哚普利4mg/次，1次/日；或福辛普利10mg/次，1次/日?；蛘哌x用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如選用外資生產(chǎn)的氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或纈沙坦80mg/次，1次/日；或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日；或厄貝沙坦150～300mg/次，1次/日；或替米沙坦80mg/次，1次/日。

如果8～12周后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合小劑量利尿劑，如選用外資生產(chǎn)的吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg/次，1次/日?；蛘呗?lián)合CCB，可選用外資生產(chǎn)的硝苯地平控釋片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5mg/次，1次/日?！　?/p>

 中級保?。?/p>

首選ACEI，如選用國產(chǎn)卡托普利12.5～25mg/次，2次/日；或國產(chǎn)貝那普利10mg/次，1次/日?；蛘逜RB，如選用國產(chǎn)氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或纈沙坦80～160mg/次，1次/日；或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日。

如果8～12周后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合CCB，如國產(chǎn)硝苯地平緩釋片10mg/次，2次/日；或國產(chǎn)尼群地平20mg/次，2～3次/日；或國產(chǎn)氨氯地平5mg/次，1次/日。此外，也可以聯(lián)合低劑量的利尿劑，如選用國產(chǎn)氫氯噻嗪12.5mg/次，1次/日?！　?/p>

初級保?。?/p>

首選復(fù)方降壓片。復(fù)方降壓片1～2片/次，3次/日，血壓下降后，持續(xù)穩(wěn)定者可逐漸遞減劑量，給予維持量1片/次，1～2次/日；或者珍菊降壓片1片/次，3次/日。

解讀1 為什么要控制心率＜80次/分？

正常成年人安靜時(shí)的心率平均在70～75次/分。安靜休息時(shí)的心率是交感神經(jīng)活性的標(biāo)記，心率增快表示交感神經(jīng)活性亢進(jìn)。多項(xiàng)國外研究表明，心率＞80次/分的高血壓患者，心血管病的病死率顯著增加，尤其是男性患者。美國Framingham研究的一部分，開始于1948年，共持續(xù)36年的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，心率＞75次/分，心腦血管事件發(fā)生率明顯高于心率＜75次/分的高血壓患者。　　

解讀2 為什么心率較快的患者首選β受體阻滯劑？

目前使用的六類降壓藥，只有β受體阻滯劑可以較好地降低心率，β受體阻滯劑通過降低交感神經(jīng)興奮和抑制心輸出量使血壓下降。如果治療8～12周后，血壓依然沒有達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合鈣拮抗劑增強(qiáng)降壓效果。但是對于肥胖患者，有家族糖尿病病史的患者或者心率不快的患者，還要向醫(yī)生咨詢，以決定是否能服用β受體阻滯劑?！　?/p>

解讀3 為什么心率＜80次/分低危組患者首選ACEI或ARB？

高血壓的發(fā)病過程非常復(fù)雜，有許多機(jī)制尚不清楚。目前普遍認(rèn)為，高血壓是人體的2個(gè)血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)即交感神經(jīng)－副交感神經(jīng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的功能發(fā)生錯亂所致。其中，RAAS出現(xiàn)問題時(shí)，體內(nèi)腎素、血管緊張素、醛固酮生成增多，在這些激素共同作用，導(dǎo)致血壓升高，組織中的RAAS還可直接導(dǎo)致心腦腎血管的損害。

如果患者心率過快，一般認(rèn)為是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)－副交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了問題；如果心率正常，一般認(rèn)為高血壓與RAAS功能異常有關(guān)。降壓藥物治療之所以首先選用ACEI和ARB，是因?yàn)檫@兩類藥物可以通過對抗“RAAS”來降低血壓。