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“以藥養(yǎng)醫(yī)”如何不被固化

2010-12-07 09:41 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)藥聯(lián)盟 我要評(píng)論 (0) 點(diǎn)擊：

核心提示：“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通常是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度依賴藥品收支節(jié)余彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的補(bǔ)償機(jī)制。以2009年為例，全國(guó)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)政策性虧損約為680億元，同期實(shí)現(xiàn)的藥品收支節(jié)余約為298億元，可彌補(bǔ)大約44%的醫(yī)療服務(wù)虧損，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

     供應(yīng)鏈合作所改變的不是回扣的流動(dòng)方式，而是物流成本的形成方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)供應(yīng)鏈優(yōu)化獲得的成本分?jǐn)偸杖耄瑑H與內(nèi)部物流服務(wù)和資金流轉(zhuǎn)相關(guān)，應(yīng)納入后勤服務(wù)性收入科目。
 
　　有人擔(dān)心“閔行模式”會(huì)進(jìn)一步固化“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理由是供應(yīng)鏈合作僅僅改變了藥品回扣的流動(dòng)路徑，所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“第三利潤(rùn)源”，實(shí)際上還是來(lái)自藥企的回扣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益驅(qū)動(dòng)并沒(méi)有從根本上改變。這樣的擔(dān)憂可以理解。該模式初期強(qiáng)調(diào)“變暗扣為明扣”，以“貢獻(xiàn)率”為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)中標(biāo)藥品。被閔行區(qū)納入財(cái)政專戶的明折明扣，確實(shí)可以理解為藥企用于“二次促銷”的回扣。隨著閔行區(qū)藥品管理改革的不斷深化，“變暗扣為明扣”全面轉(zhuǎn)向供應(yīng)鏈合作，與“以藥養(yǎng)醫(yī)”不是一回事。
 
　　降低藥品補(bǔ)償依賴度
　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通常是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度依賴藥品收支節(jié)余彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的補(bǔ)償機(jī)制。以2009年為例，全國(guó)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)政策性虧損約為680億元，同期實(shí)現(xiàn)的藥品收支節(jié)余約為298億元，可彌補(bǔ)大約44%的醫(yī)療服務(wù)虧損，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2000年，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2000]16號(hào)）提出“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題”。當(dāng)年全國(guó)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)政策性虧損約為236億元，藥品收支節(jié)余約為115億元，可彌補(bǔ)49%的醫(yī)療服務(wù)虧損。經(jīng)過(guò)10年努力，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品補(bǔ)償?shù)囊蕾嚦潭扔?9%下降到44%，降低了5個(gè)百分點(diǎn)。閔行的情況則大相徑庭。改革前的2005年，閔行區(qū)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療服務(wù)政策性虧損1.35億元，實(shí)現(xiàn)藥品收支節(jié)余0.78億元，可彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的58%；改革后的2009年，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療服務(wù)政策性虧損2.40億元，實(shí)現(xiàn)收支節(jié)余0.57億元，可彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的24%。經(jīng)過(guò)5年藥品管理改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品補(bǔ)償?shù)囊蕾嚩扔?8%降至24%。
 
　　公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制能否用“以藥養(yǎng)醫(yī)”來(lái)概括，是長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)議。一般而言，既然大部分醫(yī)療服務(wù)政策性虧損不能依靠藥品收支節(jié)余去彌補(bǔ)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”就談不上，只能說(shuō)“以藥補(bǔ)醫(yī)”。但即使按16號(hào)文件提出的醫(yī)藥分開辦法，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房剝離出去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院藥房能夠?qū)崿F(xiàn)的藥品收支節(jié)余對(duì)醫(yī)療服務(wù)虧損的彌補(bǔ)比例，現(xiàn)在看來(lái)也很難低于閔行現(xiàn)在的水平。從這個(gè)角度看，閔行區(qū)在保留醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房的條件下達(dá)到了16號(hào)文件認(rèn)為只有剝離門診藥房才能實(shí)現(xiàn)的政策目標(biāo)。
 
　　改革支付制度終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”
　　導(dǎo)致閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品補(bǔ)償?shù)囊蕾嚦潭蕊@著降低的首要原因，并不是閔行區(qū)推行的藥品管理改革，而是上海市正在試行的醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制。新醫(yī)改要求，“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。”上海市對(duì)總額預(yù)付的探索比較早，2006年就開始在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付。支付制度的改革顛覆了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機(jī)制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)藥費(fèi)用上漲的主要受益人轉(zhuǎn)變成為費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的主要承擔(dān)者。在總額預(yù)付條件下，擴(kuò)大藥品銷售不但不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲利，還會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本。醫(yī)生用藥越多，醫(yī)療服務(wù)成本越高，收支節(jié)余也就越少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品經(jīng)營(yíng)利益最大化的實(shí)現(xiàn)方式由過(guò)去的擴(kuò)大藥品銷售轉(zhuǎn)向控制藥品使用，顯然不是在實(shí)踐“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
 
　　支付制度改革是“閔行模式”由“變暗扣為明扣”向供應(yīng)鏈合作轉(zhuǎn)變的主要?jiǎng)恿ΑＨ绻?ldquo;變暗扣為明扣”仍然或多或少帶有“以藥養(yǎng)醫(yī)”痕跡的話，那么，供應(yīng)鏈合作的核心價(jià)值，就是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)，試圖在藥品采購(gòu)供應(yīng)運(yùn)行機(jī)制上終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”。有了總額預(yù)付等付費(fèi)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益驅(qū)動(dòng)就會(huì)由擴(kuò)大銷售轉(zhuǎn)向控制成本。
 
　　成本轉(zhuǎn)移與回扣無(wú)關(guān)
　　由通過(guò)“二次議價(jià)”獲得折扣讓利，到通過(guò)供應(yīng)鏈合作降低采購(gòu)供應(yīng)成本，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和利益驅(qū)動(dòng)的重大轉(zhuǎn)變。供應(yīng)鏈合作，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商、配送商建立戰(zhàn)略性協(xié)作關(guān)系，以降低藥品采購(gòu)供應(yīng)成本的供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)一體化解決方案。由于實(shí)行采購(gòu)?fù)獍?、供?yīng)商管理庫(kù)存和第三方支付，流通的組織化程度提高，成本顯著降低，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的藥品流通成本大部分被消除，物流成為企業(yè)的第三利潤(rùn)源泉。按照國(guó)內(nèi)外通行的做法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部物流成本大部分將轉(zhuǎn)移給上游企業(yè)，實(shí)現(xiàn)與上游企業(yè)的共贏。
 
　　閔行區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段的供應(yīng)鏈合作主體是批發(fā)企業(yè)。批發(fā)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂供應(yīng)鏈合作協(xié)議，獲得單一貨源承諾后，當(dāng)然有權(quán)利依據(jù)市場(chǎng)規(guī)則與上游企業(yè)量?jī)r(jià)掛鉤、款價(jià)掛鉤，爭(zhēng)取更多的折扣讓利。但批發(fā)企業(yè)是否獲得折扣讓利、獲得多少，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)。

　　閔行區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與批發(fā)企業(yè)簽訂的供應(yīng)鏈合作協(xié)議明確規(guī)定：“供應(yīng)鏈成本優(yōu)化不是‘二次議價(jià)’，成本分?jǐn)偙壤c中標(biāo)藥品的品種、價(jià)格和加成率無(wú)關(guān)”。批發(fā)企業(yè)“參照甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提供的合作條件與中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)量?jī)r(jià)掛鉤、款價(jià)掛鉤，定制批發(fā)商合同并對(duì)閔行區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合同服務(wù)的行為與甲方無(wú)關(guān)，由此造成的所有商業(yè)后果由乙方（批發(fā)企業(yè)）承擔(dān)。”批發(fā)企業(yè)同時(shí)在供應(yīng)鏈合作協(xié)議中承諾，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“共同創(chuàng)造條件，讓供應(yīng)鏈合作向中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)延伸，與中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)共享供應(yīng)鏈合作創(chuàng)造的價(jià)值，不以任何方式損害中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的合法權(quán)益”。由此可知，供應(yīng)鏈合作所改變的不是回扣的流動(dòng)方式，而是物流成本的形成方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)供應(yīng)鏈優(yōu)化獲得的成本分?jǐn)偸杖?，僅與內(nèi)部物流服務(wù)和資金流轉(zhuǎn)相關(guān)，應(yīng)納入后勤服務(wù)性收入科目，與藥品收入無(wú)關(guān)。無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得多少成本分?jǐn)偸杖?，都不?huì)固化“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制。

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