解讀醫(yī)療改革的補(bǔ)償機(jī)制（2）
核心提示：醫(yī)療改革關(guān)系到每個(gè)人的切身利益，是今年兩會(huì)最受網(wǎng)友關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。在兩會(huì)中被提及最熱的就是醫(yī)療改革的補(bǔ)償機(jī)制。那到底什么是補(bǔ)償機(jī)制呢，通過(guò)以下分析，可以得到答案。 補(bǔ)償機(jī)制的建立 過(guò)去公立醫(yī)院實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)模式，醫(yī)院收入主要是靠藥品的利潤(rùn)
服務(wù)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)
長(zhǎng)期以來(lái)，政府對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策，一直采取傳統(tǒng)的“養(yǎng)供方”模式，以事業(yè)費(fèi)撥款模式下?lián)芙?jīng)費(fèi)。正是在這一點(diǎn)上，新醫(yī)改方案取得了全新的突破，即采納了政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的新模式，在服務(wù)提供者中引入了競(jìng)爭(zhēng)。這是全球性公共管理改革結(jié)出的碩果，而走向“服務(wù)型政府”已經(jīng)成為中國(guó)公共管理改革的新理念。在這樣的大背景下，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革指出了一條陽(yáng)關(guān)大道。
解決“看病難，看病貴”關(guān)鍵在于加大政府投入。一方面要加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)充足了，自然就不會(huì)從藥品差價(jià)上搞創(chuàng)收了。另一方面要提高社會(huì)保障水平，擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面，加大對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入。
已經(jīng)達(dá)成共識(shí)的要先做起來(lái)，有爭(zhēng)議的可以搞試點(diǎn)，成熟后再推廣，目前還不能辦到的要進(jìn)一步研究。要逐步建立多層次醫(yī)療保障體系，使公立醫(yī)院能夠真正體現(xiàn)社會(huì)公益性。
這一市場(chǎng)究竟有多大規(guī)模呢？根據(jù)新醫(yī)改方案：為了實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009-2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。而根據(jù)IDC的分析預(yù)測(cè)，2010年我國(guó)醫(yī)療整體IT硬件、軟件與服務(wù)市場(chǎng)投資規(guī)模將達(dá)到120億元，2007～2011年，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)信息化投資規(guī)模的年復(fù)合增長(zhǎng)率有望達(dá)到17%。另?yè)?jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心主任饒克勤表示，新醫(yī)改8500億元的投資中，信息化建設(shè)投資的比例“肯定不止100億”。所有數(shù)據(jù)指向，超百億規(guī)模的醫(yī)療信息化市場(chǎng)吸引著無(wú)論是國(guó)外還是本土，無(wú)論是經(jīng)驗(yàn)豐富還是初涉醫(yī)信領(lǐng)域的各個(gè)企業(yè)。
新醫(yī)改方案修訂最終稿將在清明節(jié)之后公布，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革也給出了基本思路，現(xiàn)在已經(jīng)明確的是將建立公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。
這個(gè)難局如何突破呢？新醫(yī)改方案已經(jīng)明確，政府要增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。問(wèn)題在于，政府“補(bǔ)供方”的投入究竟如何花？在這一點(diǎn)上，新醫(yī)改方案提出了一條全新的思路，即政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，根據(jù)服務(wù)契約向服務(wù)承擔(dān)者支付合同款。這是新醫(yī)改方案的新亮點(diǎn)。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是新醫(yī)改的重點(diǎn)之一，也是難點(diǎn)之一。困難之一在于政府如何制定對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策。社會(huì)希望公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理地為患者提供診療和用藥服務(wù)，而不是一味地追求收入最大化。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則希望政府全額補(bǔ)償其人力成本，也就是全額支付其職工工資，以此作為其放棄追求收入最大化的條件。
“養(yǎng)供方”之路沒(méi)有前途
政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)思路之新，是相對(duì)于傳統(tǒng)的政府補(bǔ)償政策而言的。對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傳統(tǒng)的政府補(bǔ)償就是把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有運(yùn)行成本全包下來(lái)；說(shuō)白了，就是“養(yǎng)供方”。政府不僅要出資興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且還要支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有職工的工資。除此之外，政府投入還至少包括以下若干類(lèi)別：
(1)離退休者的養(yǎng)老金；(2)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償；(3)基本設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療器械購(gòu)買(mǎi)；(4)學(xué)科發(fā)展資金，等等。
在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)藥服務(wù)的市場(chǎng)基本上是不存在的。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)和藥品也都是收費(fèi)的，但是價(jià)格極其低廉，根本無(wú)法同其成本相提并論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的收入均來(lái)自政府下?lián)艿氖聵I(yè)費(fèi)。
隨著改革開(kāi)放的深入，醫(yī)藥服務(wù)的市場(chǎng)形成了。除了政府投入之外，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還能從醫(yī)療服務(wù)和藥品出售中獲取收入，即“業(yè)務(wù)收入”；而且，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入占其總收入的比重越來(lái)越大，在近些年來(lái)已經(jīng)超過(guò)了90%。這就是所謂的“創(chuàng)收”.
在政府提供的合同款項(xiàng)中，理應(yīng)而且應(yīng)該包含提供合同規(guī)定服務(wù)的所有成本，自然包括人力成本。獲得政府合同的服務(wù)提供者，自然可以從合同款中提取一部分收入，成為其職工的工資。其實(shí)，無(wú)論合同是否來(lái)自政府，服務(wù)提供者從合同款中獲取收入來(lái)發(fā)工資，這是天下通行的行為。政府的合同難道是另類(lèi)嗎？
這種創(chuàng)收無(wú)疑是正常的。民眾所詬病的“看病貴”問(wèn)題，主要出在民眾沒(méi)有醫(yī)保，以及現(xiàn)有的醫(yī)保機(jī)構(gòu)未能通過(guò)醫(yī)藥服務(wù)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和用藥行為加以約束，乃至很多創(chuàng)收是以“非正常的方式”來(lái)進(jìn)行。隨著基本醫(yī)療保障體系的健全，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)藥服務(wù)的收入將主要來(lái)自公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)，少量來(lái)自患者的自費(fèi)；非基本醫(yī)療服務(wù)的收入主要來(lái)自患者自費(fèi)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這些收入的相當(dāng)一部分用于發(fā)放職工工資。
針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府補(bǔ)償政策的原有弊端，新醫(yī)改方案有了新的突破，這就是以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式取代原有的“養(yǎng)供方”模式。
政府還要向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者增加投入，即“補(bǔ)供方”。政府出錢(qián)“補(bǔ)供方”，實(shí)質(zhì)上是政府向服務(wù)提供者購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)。無(wú)論是上文提到的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償，還是基本設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療器械購(gòu)買(mǎi)，還是學(xué)科發(fā)展，政府都可以設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金，以契約購(gòu)買(mǎi)的方式投入各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)然也包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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