截至目前，據(jù)統(tǒng)計，大約有19個省已經(jīng)就推進(jìn)落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作發(fā)布正式實施方案或征求意見稿。

4+7全國擴圍已經(jīng)逐步進(jìn)入落地階段，根據(jù)此前官方消息，此次國家組織藥品集中采購全國擴圍將在今年年底前落地。

隨著4+7全國擴圍的正式落地，聯(lián)盟采購地區(qū)約定采購量之外的余量市場如何處理？25個中選品種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等問題的討論也進(jìn)入了業(yè)內(nèi)的視野。

4+7擴圍，余量市場如何處理

11月2日下午，在由中國醫(yī)藥物資協(xié)會研究院政策研究所主辦的“國家藥品集中采購擴圍實施政策座談會”上，業(yè)內(nèi)專家、學(xué)者就4+7余量市場和4+7品種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等問題發(fā)表了自己的看法。

根據(jù)聯(lián)盟地區(qū)集中采購文件，4+7擴圍地區(qū)的首年約定采購量最多占首年約定采購量的70%，其中實際中選企業(yè)為1家的，約定采購量為首年約定采購量的50%，也就是說，25個4+7品種還剩下30%-50%不等的余量市場。

根據(jù)參會藥企的反饋，一些公立醫(yī)院在參與國家藥品集中帶量采購試點的過程中，報出的采購量偏向于保守，個別4+7品種還擁有除公立醫(yī)院以外的其他銷售渠道，總的來看，余量市場的空間仍然非常可觀。

對于余量市場的安排，根據(jù)9月30日，國家醫(yī)療保障局等九部門發(fā)布的《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍實施意見》——在1年-3年的時間內(nèi)，約定采購量以外的剩余用量，平臺可以采購其他價格適宜的掛網(wǎng)品種，但是同品種藥品通過一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，藥品集中采購不再選用未通過一致性評價的品種。

余量市場，交給價格適宜的品種

可以看到，對于余量市場，國家只建議采購價格適宜的掛網(wǎng)品種，而究竟余量市場應(yīng)該如何處理，則給地方留出了很大的空間。

華中科技大學(xué)教授陳昊在會議現(xiàn)場表示，4+7全國擴圍，一定程度上拉平了地區(qū)差距，切實降低了藥價減輕了醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，銷售過程中的灰色空間也大幅減少。

對于余量市場，陳昊提出，剩余市場的品種選擇需要有一定的原則，一是臨床需求；二是價格形成機制；三是供應(yīng)保障的可持續(xù)性。

一位參會的企業(yè)代表表示，符合臨床需求的藥品一定是質(zhì)量可靠、價格適宜、高性價比的藥品。

他進(jìn)一步說，按照國家的文件，余量市場應(yīng)該交給價格適宜的產(chǎn)品?；谄跫s精神，對于中選企業(yè)的中選量要保證完成；對于余量市場，要保證中選企業(yè)和非中選企業(yè)的公平競爭，在通過一致性評價的基礎(chǔ)上，在保證質(zhì)量和供應(yīng)的前提下，希望采購方能夠選擇價格低廉的藥品，以節(jié)省醫(yī)保資金減輕患者負(fù)擔(dān)。

優(yōu)質(zhì)低價藥品理應(yīng)獲得市場

宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m在會議現(xiàn)場表示，政策安排之所以會保留30%的采購余量，就是給政策的實行留有一定的彈性空間。

參會企業(yè)代表也認(rèn)為，根據(jù)4+7擴圍的原則，各省份都是被藥企選擇，在余量市場，各省醫(yī)保部門和患者理應(yīng)有自主選擇權(quán)。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾在會議現(xiàn)場也表達(dá)了自己的看法——他說，在中國各地差異較大的現(xiàn)實環(huán)境下，一刀切的政策不可取，國家?guī)Я坎少徴咧杏?ldquo;余量市場份額”的規(guī)定正是考慮了市場需求的多元性和不平衡性，給醫(yī)院、醫(yī)生、患者適度的自由選擇權(quán)，不過自由選擇權(quán)怎么去用是關(guān)鍵。

牛正乾進(jìn)一步指出，余量市場份額的分配應(yīng)遵循市場機制，高性價比應(yīng)該是考慮的首要因素，供應(yīng)的可持續(xù)性也非常重要。

患者的健康保障，就藥品而言，首先是要有藥，其次是有高性價比的藥。需要注意的是，如果當(dāng)企業(yè)的藥品完全沒有利潤的時候，藥品可及性會存在一定的風(fēng)險，政策的安排既要考慮降價的普惠性又要考慮藥品供應(yīng)的可持續(xù)性，應(yīng)充分尊重市場。

他進(jìn)一步說，理論上無論是醫(yī)生還是患者都希望選擇高性價比的藥品，在有了一致性評價的衡量尺度下，過一致性評價與原研藥質(zhì)量一致的低價藥品，無疑是具有較高性價比的。

戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心（原解放軍第306醫(yī)院）主任常李榮進(jìn)一步明確表示，4+7全國擴圍的余量市場應(yīng)該是留給既通過一致性評價，藥品價格又低的企業(yè)。

對于余量市場的處理，中國藥促會醫(yī)藥政策委員會副主任委員劉軍帥在會上補充說，余量市場的問題實際是患者選擇的問題，現(xiàn)在面臨的問題是患者如何選擇，政策如何引導(dǎo)患者選擇。

他舉例說，比如日本，為了完成仿制藥的替代，做了長達(dá)10年的仿制藥替代教育工作，這是一個生態(tài)營造的問題，一定要進(jìn)行患者教育。

以中選價作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)天的會議，除了探討4+7全國擴圍余量市場的問題外，多位專家、學(xué)者還就醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)問題表達(dá)了各自的觀點。

劉軍帥認(rèn)為患者對于藥品的選擇不是價格問題而是付費問題，是醫(yī)保支付價格的問題，患者的藥品選擇與使用會受醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)。

他舉例稱，青島醫(yī)保改革的實踐證明，用于同一適應(yīng)癥的同類藥品在視同（默認(rèn)）質(zhì)量一致的前提下，醫(yī)保部門出于節(jié)省醫(yī)保資金的考慮，以最低價制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)后，質(zhì)量一致的國產(chǎn)藥品占據(jù)近三分之二的市場份額。

他進(jìn)一步指出，在藥品質(zhì)量一致的前提之下，醫(yī)保部門需要考慮成本管理，醫(yī)保部門可以盡可能多的引入藥品，但是可以用最低價作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

確實，就醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，2019年1月17日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》和9月30日國家醫(yī)療保障局等九部門發(fā)布的《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍實施意見》兩份文件均明確，探索集中采購藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同。

意見規(guī)定以集中采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)保基金按相同的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位；價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實際價格支付節(jié)余留用。

就醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)問題，由于給出了2-3年的調(diào)整期，實際上，各地方在出臺相應(yīng)文件的時候也給出了不同的處理辦法——比如有的省份就要求原研藥在掛網(wǎng)價格的基礎(chǔ)上，降低10%左右，醫(yī)保就給予支付。

對此，有企業(yè)代表指出，既然仿制藥已經(jīng)通過了一致性評價，再給原研藥保留單獨的支付標(biāo)準(zhǔn)，顯然有失公平，醫(yī)?；鹬v求共濟(jì)、公平，各地方應(yīng)該盡快地制定同一藥品通用名下統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

企業(yè)代表也呼吁地方政府在政策落地和完善的過程中，考慮醫(yī)保資金、患者負(fù)擔(dān)等因素。

組織本次座談會的中國醫(yī)藥物資協(xié)會相關(guān)代表在會議總結(jié)發(fā)言中表示，會上多名專家對“余量”的使用提出了相應(yīng)的合理化建議，鼓勵、倡導(dǎo)、引導(dǎo)使用通過一致評價的、質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品是大家傾向性的意見，這對國家、社會、患者而言，都是一件有益的事。