近日，福建省醫(yī)療保障局通報(bào)了近期查處的8起欺詐騙保典型案例，據(jù)了解，3位醫(yī)生、7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被處罰，部分涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)，部分涉事醫(yī)師被暫停醫(yī)保處方權(quán)，部分涉事人員被移送司法機(jī)關(guān)處理。

廈門(mén)市湖里區(qū)婦幼保健院留存參保人員社?？?、將美容治療項(xiàng)目等非醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)?；鹬Ц叮婕搬t(yī)?；?55.6萬(wàn)元，被醫(yī)保部門(mén)中斷醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入，暫停基金預(yù)撥付。

醫(yī)保醫(yī)師張某、張某某分別被給予醫(yī)保信用記分12分，涉及違規(guī)的相關(guān)責(zé)任人被移交有關(guān)部門(mén)處理。

仙游縣德安醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師林某某利用特殊門(mén)診超劑量開(kāi)藥欺詐騙取醫(yī)療保障基金29.9萬(wàn)元，醫(yī)保醫(yī)師林某某利用特殊門(mén)診超劑量開(kāi)藥欺詐騙取醫(yī)療保障基金7.2萬(wàn)元。

醫(yī)保部門(mén)按照規(guī)定扣回仙游縣德安醫(yī)院不合理醫(yī)?；鹬С?7.1萬(wàn)元，暫停仙游縣德安醫(yī)院林某某、林某某醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)，仙游縣德安醫(yī)院違規(guī)計(jì)分12.16分，扣減仙游縣德安醫(yī)院0.608%的醫(yī)保服務(wù)保證金，問(wèn)題線(xiàn)索移送仙游縣紀(jì)委監(jiān)察部門(mén)。

此外，還有漳浦仁德醫(yī)院、永春中山醫(yī)院、泉港同濟(jì)醫(yī)院、寧德蕉城時(shí)代醫(yī)院、詔安同濟(jì)醫(yī)院等多家醫(yī)院有不同的違法行為，被福建省醫(yī)保局處罰。

據(jù)了解，福建加強(qiáng)醫(yī)保扶貧資金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，今年上半年共追回醫(yī)?；?241.4萬(wàn)元。

而今年，福建還開(kāi)展了打擊欺詐騙保“百日專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”，全省125名醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員，組成10支檢查組，采取飛行檢查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、部門(mén)聯(lián)動(dòng)等方式，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等是否存在欺詐騙保行為。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、門(mén)診特殊病種欺詐騙保和民營(yíng)醫(yī)院誘導(dǎo)住院、掛床住院、偽造病歷、小病大治、過(guò)度用藥、過(guò)度治療、過(guò)度檢查等欺詐騙保行為。

實(shí)際上，據(jù)了解，早在2016年7月，福建省就成立了福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全省醫(yī)療保障工作。該委員會(huì)下設(shè)辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)省醫(yī)保辦），承擔(dān)日常工作，當(dāng)時(shí)，詹積富出任省醫(yī)保辦主任（正廳級(jí)），醫(yī)保辦將掛靠省財(cái)政廳，相對(duì)獨(dú)立運(yùn)作。

而當(dāng)時(shí)的福建省醫(yī)保辦被稱(chēng)為“史上權(quán)力最大的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)”，就曾發(fā)文打擊騙取醫(yī)保以及侵害患者權(quán)益的行為，其中對(duì)于醫(yī)生的監(jiān)管力度就非常大，違反下面規(guī)定的醫(yī)生將被列入“黑名單”：

1、違背醫(yī)學(xué)本質(zhì)、違反醫(yī)學(xué)規(guī)范開(kāi)“大處方”、“大檢查”、“大化驗(yàn)”；

2、收受藥商回扣；

3、和藥商勾結(jié)，欺騙患者到指制定藥店買(mǎi)回扣藥品；

4、惡意套用他人醫(yī)師代碼開(kāi)具處方。

那么，列入黑名單的醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)受到什么樣的處罰呢？

據(jù)悉，據(jù)悉醫(yī)保將對(duì)黑名單上的醫(yī)生拒付處方相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，并對(duì)上了黑名單的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和藥店拒付醫(yī)保費(fèi)用。不僅如此，所有被列入“黑名單”的單位和個(gè)人，都會(huì)在媒體上公布信息。

也就是說(shuō)中國(guó)醫(yī)生的診療行為正在進(jìn)入醫(yī)保監(jiān)控、嚴(yán)管時(shí)代。借助的手段是智能化的，通過(guò)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，可以做到這邊醫(yī)生剛在電腦里輸入處方，那么醫(yī)保就已經(jīng)監(jiān)控到了。

雖然目前一些省份也搞了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，但事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)保真正的強(qiáng)勢(shì)監(jiān)管，還是從三明醫(yī)保模式開(kāi)始的。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)，三明醫(yī)改在大幅壓低藥品價(jià)格的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生的處方也進(jìn)行了嚴(yán)格的在線(xiàn)監(jiān)管，對(duì)于一些重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，一旦醫(yī)生的處方出現(xiàn)了異常，將會(huì)被醫(yī)保問(wèn)責(zé)。在三明醫(yī)保模式下，三明市醫(yī)療保障管理局（基金管理中心）大權(quán)獨(dú)攬，對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為進(jìn)行了強(qiáng)勢(shì)的監(jiān)督和管理。2018年10月，福建省醫(yī)保局的掛牌，也引起了業(yè)界的廣泛關(guān)注。

而隨著三明醫(yī)改的全國(guó)推開(kāi)，對(duì)于廣大醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，在臨床診療中的行為，除了醫(yī)?？傤~外，還將受到越來(lái)越嚴(yán)的醫(yī)保的監(jiān)管和制約。