在醫(yī)藥行業(yè)，二次議價一直存在較大爭議。有人認(rèn)為，二次議價符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律；有人則說，二次議價使藥企的負(fù)擔(dān)更重。在當(dāng)前的藥品招采大形勢之下，從短時間來看，二次議價依然還有存在的空間，但未來隨著“4+7”帶量采購的全面推進(jìn)，以及采購品種和區(qū)域范圍的不斷擴(kuò)大，二次議價將不再有存在的意義。

冠冕堂皇的二次議價

近日，江蘇省常熟市衛(wèi)健委二次議價的情況說明在醫(yī)藥圈流傳，其中強(qiáng)制降價要求再次震動了醫(yī)藥圈。新價格自2019年9月1日起執(zhí)行，具體談判要求如下：

1.國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品：25%。

2.抗生素（國產(chǎn)）：20%；抗生素（進(jìn)口合資類）：5%。

3.中成藥（國產(chǎn)）：20%；中成藥（基藥和進(jìn)口合資類）：15%。

4.其他（國產(chǎn)）：15%；其他（基藥和進(jìn)口合資類）：5%；抗排異類：3%。

從降價要求可見臨床的需求度：國家重點(diǎn)監(jiān)控20個品種降幅最高，國產(chǎn)抗生素和國產(chǎn)中成藥降幅為20%，相比之下，進(jìn)口合資類產(chǎn)品降幅僅要求5%。

不過，另據(jù)江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟介紹，就在上述情況說明發(fā)布沒幾天，常熟市又于9月9日發(fā)出最新通知，對之前二次議價的返利點(diǎn)數(shù)作了調(diào)整，最新談價變動明細(xì)如下：

1.國產(chǎn)抗生素由20點(diǎn)降為16點(diǎn)。

2.進(jìn)口合資藥品由5點(diǎn)降為4點(diǎn)。

3.中成藥國產(chǎn)非基藥由20點(diǎn)降為17點(diǎn)。

4.中成藥國產(chǎn)基藥由15點(diǎn)降為12點(diǎn)。

5.其他類進(jìn)口合資由5點(diǎn)降為4點(diǎn)。

就常熟市對二次議價返利點(diǎn)數(shù)作出調(diào)整，北京京豐制藥集團(tuán)有限公司總經(jīng)理謝孔標(biāo)分析說，此舉主要有三個原因，一是為了降低藥價，二是落實(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，三是進(jìn)行醫(yī)療改革的探索。他表示，國家曾提出相關(guān)規(guī)定，各個省份，包括各個地方的縣級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以自行實(shí)施改革、出臺辦法。常熟市作為江蘇省的一個縣級市，出臺文件實(shí)施二次議價也是根據(jù)江蘇省縣級市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見去推進(jìn)的。

從具體降幅可以看到，常熟市整體降價要求比較高，即使是基藥品種，降價幅度也只是由原來的15%降為12%。本報(bào)特約觀察家、醫(yī)藥企業(yè)營銷顧問楊澤表示，這些降幅是在最新中標(biāo)價基礎(chǔ)上的，是中完標(biāo)之后才二次議價。另外，據(jù)江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟介紹，靖江市也曾要求國基685目錄品種一律降價20%以上，這對藥企來說并不合理。楊澤就此分析說：“事實(shí)上，所有的強(qiáng)制降價對藥企來說都不合理，這么多年來，藥價每年都降，藥企也都默默承受了。基藥這一塊的招標(biāo)由國家主管，本身降幅就比較大，若還想再大比例地降低價格，對有些產(chǎn)品來說是不太可能的。”

但是，在謝孔標(biāo)看來，這種事情并沒有合理與不合理之說。原因在于招標(biāo)議價是政府行為，政府提出了要求，藥企要參與就參與，不參與就拉倒，是很強(qiáng)勢的。“這就是一個入門門檻，不是一種市場機(jī)制的談判。”

另外，謝孔標(biāo)還表示，常熟市這一次實(shí)施二次議價所降低的藥價，實(shí)際上并沒有讓利給老百姓，而是將其放到醫(yī)院的基金賬戶，用于整個醫(yī)療的補(bǔ)償，而且還打著堅(jiān)決杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的旗號，由原來的明面上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了由政府去推進(jìn)，把“以藥養(yǎng)醫(yī)”合法化，變得冠冕堂皇。他說，這種行為違背了逐漸廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的初衷和基本原則，降藥價就是為了補(bǔ)償給老百姓，而不是說拿來補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種做法是欠妥的。

事實(shí)上，對于二次議價，業(yè)內(nèi)一直眾說紛紜，不同地方對于二次議價也有著不同的態(tài)度。有些是支持，有些則是明令禁止。如今年2月，上海市衛(wèi)健委曾專門下發(fā)通知，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求企業(yè)返點(diǎn)、返利行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行二次議價。

對于不同地方采取不同態(tài)度的原因，楊澤解釋道，主要是觀念不一樣。為防止醫(yī)院趁機(jī)敲竹杠，國家在二次議價相關(guān)的文件當(dāng)中明確規(guī)定，必須是幾個醫(yī)院形成的聯(lián)合體，也就是醫(yī)藥聯(lián)合體來議價。有的城市按照區(qū)劃分，由一個區(qū)的衛(wèi)健委統(tǒng)一議價，或者體系差不多的醫(yī)院抱成一團(tuán)來議價，這些情況都是國家允許的。其實(shí)，這些都有一個帶量采購，但真正的帶量采購實(shí)際上到現(xiàn)在都沒有實(shí)現(xiàn)。“就如現(xiàn)在‘4+7’帶量采購，其手法是用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)做誘餌，但又根本沒有按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)來。我就不知道這個帶量采購究竟行還是不行，現(xiàn)在也還沒有結(jié)果，因?yàn)閹Я坎少彽谝皇橇恳ＷC，第二是付款要保證。”楊澤說。

謝孔標(biāo)則認(rèn)為，主要是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方面，國家還未出臺統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，特別是縣級醫(yī)療，都是根據(jù)自己的想法出臺各自的細(xì)則，所以各地出臺的辦法不一致。上海作為“4+7”試點(diǎn)城市及領(lǐng)導(dǎo)者，是按照“4+7”帶量采購的原則去推進(jìn)的。“至于二次議價屢屢出現(xiàn)的原因，主要是因?yàn)槎巫h價在實(shí)施公立醫(yī)院改革的時候，第一，操作起來比較簡單、武斷，第二，很容易出現(xiàn)政績，降價了多少能直接看出來。”謝孔標(biāo)說道。

帶量采購將終結(jié)二次議價？

如今，帶量采購已擴(kuò)圍至全國，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬曾表示，帶量采購可減少藥品購銷過程中的灰色空間。那么，在這樣的藥品招采大形勢之下，二次議價還有存在的合理性嗎？對此，上述兩位專家都表示，隨著帶量采購的全面推進(jìn)，二次議價將不再有存在的意義。

謝孔標(biāo)具體說道，由于國家對二次議價沒有明確的限制，各地實(shí)行二次議價的政策五花八門，確實(shí)給藥企帶來特別大的困擾。受到現(xiàn)階段帶量采購品種和試點(diǎn)區(qū)域的限制，短時間內(nèi)，二次議價還是會繼續(xù)存在。但“4+7”是國家確定的方向，其改革是必然的，短時間內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)。未來，隨著“4+7”的全面推進(jìn)和不斷深入，采購品種和區(qū)域范圍的不斷擴(kuò)大，二次議價將會逐漸被終結(jié)。

楊澤則強(qiáng)烈表示不提倡二次議價。他說：“二次議價其實(shí)就是二次腐敗的一個漏洞，議價有的降幅高有的降幅低，又是地方官員在弄，難道里面不會有貓膩嗎？所以，就目前情況來看，我覺得搞二次議價跟利益有關(guān)系，是很奇葩的行為，個人絕對不提倡，這其中的漏洞太多了。而‘4+7’屬于大范圍的推廣，漏洞就比較少。”

楊澤還強(qiáng)調(diào)道，現(xiàn)在“4+7”搞得風(fēng)風(fēng)火火，全國的招投標(biāo)都是最低價格，藥企做就上，不做就拉倒。其實(shí)，能查到藥品最低價的方法有很多，哪里需要議價。議就是沒有原則性，沒有標(biāo)準(zhǔn)，是主觀的東西，主觀就是腐敗的一個漏洞，到了如今的年代，很多東西應(yīng)該透明化、正規(guī)化。

確實(shí)，在國家?guī)Я坎少彽挠绊懼拢S多省份都已經(jīng)開始實(shí)行全國最低價格聯(lián)動。本就有了全國最低價要求，如果之后又要面對二次議價，藥企面臨的打擊可想而知。且縱觀藥品招采，可以看到，在招采過程中大多都是對藥企、商業(yè)公司提出各種各樣的要求。如此看來，這樣單方面的約束藥企似乎并不合適。

對此，楊澤表示贊同，并說，藥企其實(shí)一直都在被打擊，只是承受的程度不同而已。醫(yī)改就是藥改，由于醫(yī)保費(fèi)用捉襟見肘，生產(chǎn)企業(yè)太多，就需要藥廠不斷地把成本降下來。實(shí)行議價，對于省級層面來說，考慮的方方面面會比較全面，而作為地方城市來說，可能考慮的就是自身利益。政府機(jī)構(gòu)和藥企就是絕對的甲方和乙方的關(guān)系，因?yàn)檎畽C(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療資源，藥企若不進(jìn)去藥品就沒法銷售，這樣很容易導(dǎo)致腐敗。

謝孔標(biāo)也就此談了自己的見解：這本身就不是一個對等的談判。所有對藥企的要求，不是在市場機(jī)制下的，而是由政府主導(dǎo)，其提出的要求也帶有強(qiáng)制性，藥企只有被動接受，沒有談判的價碼，所以也就不能說合理不合理，只能說政府提出來了，藥企參與或者不參與。

當(dāng)然，藥企也不能一味地被打擊。“我覺得藥企可以發(fā)出呼聲，比方說通過媒體發(fā)出呼聲。把藥價降到最低這個方針是對的，但是不能一竿子打死，尤其不能讓地方來參與，要么以省為單位，要么以全國為單位，哪有下邊來降藥價的？中國的政策到了下邊就走形。”楊澤如此說道。

謝孔標(biāo)也給出了自己的建議：在合規(guī)合法經(jīng)營的框架下，藥企首先要給自己定好位，要做哪一塊的市場？在每一個市場上到底該怎么做？價位該如何定？根據(jù)不同的市場，藥企要能夠主動地去應(yīng)對。定好位之后，藥企還要守住位，不然出現(xiàn)惡意競標(biāo)、惡意競價，到最后傷害的還是藥企自身，同時也會傷害整個醫(yī)藥行業(yè)。藥企布局產(chǎn)品，肯定是放眼全國市場，對于一些實(shí)行二次議價的局部小市場，也會放到全國的市場去進(jìn)行考量。所以，作為一個成熟的藥企，在議價的過程中不會過多地作出大幅度的價格下降，因?yàn)橐坏┳屘?，藥企運(yùn)轉(zhuǎn)就會極其困難，而且，現(xiàn)在藥企的整個利潤也很低。