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國務院、醫(yī)保局:緊盯嚴打終端欺詐騙保行為

2019-08-15 14:26 來源:醫(yī)藥經(jīng)濟報 點擊:

8月14日,國家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站發(fā)布《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議第4107號建議的答復》(簡稱《答復》),在回應中,針對持續(xù)加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管事宜,醫(yī)保局給出明確態(tài)度:加大監(jiān)管檢查力度、加大查處力度、加大曝光力度,指導各地落實好舉報獎勵制度,做好定點機構(gòu)協(xié)議管理,運用好智能監(jiān)控,加強部門協(xié)作,形成監(jiān)管合力,構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制。

無獨有偶,兩天之前,中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站掛網(wǎng)《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國深化“放管服”改革優(yōu)化營商環(huán)境電視電話會議重點任務分工方案的通知》(簡稱《通知》),強調(diào)要開展打擊欺詐騙保專項治理活動。毋庸置疑,緊盯嚴打、重拳監(jiān)管,定點醫(yī)院、零售藥店等終端若被查實存在欺詐騙保行為,必將被拉進醫(yī)保誠信“黑名單”。

醫(yī)保“紅線”嚴查重罰

在此之前,眾多零售藥店順應政策要求,圍繞合規(guī)經(jīng)營行為陸續(xù)展開自查,但仍有部分零售終端鋌而走險,行走在欺詐騙保“紅線”邊緣。此次國務院《通知》明確:由醫(yī)保局負責,開展打擊欺詐騙保專項治理活動,實現(xiàn)對全國定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋,公開曝光欺詐騙保典型案例。

而在國家醫(yī)保局《答復》文件表示:在國家醫(yī)保局成立伊始,即會同衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)合開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及“回頭看”工作,取得積極成效,初步構(gòu)建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務行為有所規(guī)范。

根據(jù)介紹,各地共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店19.7萬家,占全部定點機構(gòu)的36.9%;各地發(fā)現(xiàn)并處理違法違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店6.6萬家,占全部定點機構(gòu)的12.4%,其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家;查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人;直接追回醫(yī)?;?.2億元,行政處罰款8496萬元。

某大型連鎖藥店負責人表示,醫(yī)保定點藥店往往通過盜刷醫(yī)???,為參保人員套取現(xiàn)金或購買保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品;串換醫(yī)藥產(chǎn)品、為非醫(yī)保定點藥店刷卡、虛開發(fā)票等行為,也是常見的欺詐騙保行為。

事實上,醫(yī)保基金安全監(jiān)管迫在眉睫。今年以來,伴隨各省各地醫(yī)保局推進“回頭看”專項檢查,多起醫(yī)保騙保案例遭到曝光,哈爾濱、合肥、上海、重慶等多個城市均有藥店遭受合規(guī)考驗。

業(yè)內(nèi)普遍認為,各級政府對于醫(yī)?;鸷弦?guī)監(jiān)管極為重視,不僅醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保呈現(xiàn)出高壓態(tài)勢,而且醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)正式上升到國務院層次,體現(xiàn)出新時期醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合規(guī)監(jiān)管的核心產(chǎn)業(yè)導向。

如今,國家醫(yī)保局正在加快推動醫(yī)保監(jiān)管法制建設,完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管的法律法規(guī)體系,從制度建設層面規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理,保障基金安全。此外,在監(jiān)管手段上,醫(yī)保監(jiān)管部門也在不斷創(chuàng)新,尋求智慧、高效的監(jiān)管手段。

零售統(tǒng)籌合規(guī)為先

去年11月,國家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示,醫(yī)保局決定開展專門打擊欺詐騙保行為的第一個全國性專項行動“回頭看”,“回頭看”將聚焦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及參保人員三個重點領域。

隨后,國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》,內(nèi)容提出:舉報人若對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員,定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報,提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實后將獲得獎勵。

在今年“兩會”的“部長通道”上,國家醫(yī)保局局長胡靜林表示,2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事,將繼續(xù)出重拳、出硬招,堅決維護好醫(yī)?;鸬陌踩?,絕不讓醫(yī)?;鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”。

伴隨醫(yī)改逐步深化,院內(nèi)院外醫(yī)藥市場格局重構(gòu),業(yè)內(nèi)一直期盼醫(yī)保統(tǒng)籌面向零售藥店放開,然而,受制于多重因素,零售藥店醫(yī)保統(tǒng)籌工作進展緩慢,迄今仍只有少數(shù)規(guī)定病種/特殊病種定點藥店、慢性疾病定點藥店的落地。

零售藥店醫(yī)保統(tǒng)籌工作進展緩慢,原因便包括了因為騙保行為,導致主管部門對醫(yī)保統(tǒng)籌進入藥店持審慎態(tài)度。不難看出,面對監(jiān)管形勢逐步升級,醫(yī)保合規(guī)檢查的力度也在相應提升,這不僅是政府部門醫(yī)?;鸢踩芾淼囊螅琼槕a(chǎn)業(yè)發(fā)展的客觀需要。

專家指出,未來零售藥店終端渠道將是藥品獲取的最主要方式,如今部分省份也在逐步開展試點工作,統(tǒng)籌醫(yī)保的開放會從特藥進入慢性病最后再到普通藥品,強化零售終端的合規(guī)監(jiān)管,有助于產(chǎn)業(yè)優(yōu)勝劣汰,從而提高醫(yī)?;鸸芾砗褪褂眯?。

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責任編輯:露兒

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