醫(yī)保局發(fā)文，監(jiān)管醫(yī)生。

昨日（7月2日），沈陽市醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》的通知。

有評論指出，地方醫(yī)保局為加強(qiáng)對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，開始直接出手管理醫(yī)生，從醫(yī)生端入手，打擊大處方、濫用藥、騙保等違法、違規(guī)行為。

據(jù)通知，沈陽市醫(yī)保局為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。

據(jù)賽柏藍(lán)梳理《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，“辦法”提出對醫(yī)保醫(yī)師備案管理、要求醫(yī)保醫(yī)師合理用藥、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)可被取消資格、建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度等管理措施。

醫(yī)保醫(yī)師備案管理

實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度，申請醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；

（二）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有處方權(quán)；

（三）身體健康，能自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，接受醫(yī)療保險(xiǎn)中心的監(jiān)督檢查；

（四）按規(guī)定參加社會保險(xiǎn)。

經(jīng)衛(wèi)生部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心登記備案。

市醫(yī)保中心每年度對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行抽檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，及時(shí)提供本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)材料，配合市醫(yī)保中心完成對醫(yī)保醫(yī)師的抽檢。

從上述規(guī)定可以看到，對于醫(yī)保醫(yī)師的備案管理，涉及衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的協(xié)作。

經(jīng)過衛(wèi)生部門許可的醫(yī)保醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)保部門登記備案，醫(yī)保部門對于登記備案的醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行定期抽查，以檢查其是否有違規(guī)行為。

醫(yī)保醫(yī)師需合理用藥

管理辦法給醫(yī)保醫(yī)師提出了一系列行為規(guī)范，其中特別提到，醫(yī)保醫(yī)師需要合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第九條 熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，并能夠向參?；颊哒_宣傳和解讀。掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍。

第十條 按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)（急診急救除外）。

第十一條 施診時(shí)應(yīng)核對參保人員社會保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡及身份證件），做到人、卡、證相符。

第十二條 堅(jiān)持因病施治、合理診療的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第十三條 堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不推諉患者。不以任何借口讓參保患者分解、提前或延遲出院。

第十四條 按照國家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》建立門（急）診、住院病歷。病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、完整。

第十五條 各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療、用藥及出院帶藥等項(xiàng)目記錄準(zhǔn)確，病歷中附有各項(xiàng)檢查化驗(yàn)報(bào)告單，陽性結(jié)果應(yīng)在病程記錄中記載并分析。

第十六條 嚴(yán)格按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷。不能“升級診斷”、“增加診斷”。

第十七條 醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件、必須親自診查、調(diào)查，不得隱匿、偽造或擅自修改、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

第十八條 不得將醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)限或名章轉(zhuǎn)借給他人。

第十九條 不得將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十條 向參?；颊咛峁┏鲠t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參?；颊叱袚?dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)先征得參?；颊呋蚱浼覍偻獠⒑炞帧?/p>

第二十一條 嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。

醫(yī)生的處方筆相當(dāng)程度上決定了患者的花費(fèi)、醫(yī)保的支出。雖然取消藥品加成等手段一定程度上降低了醫(yī)生大處方、多開藥的積極性，但是以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條并沒有被徹底斬?cái)啵€是有藥企、醫(yī)生合謀把醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”，浪費(fèi)醫(yī)保基金。

此次，沈陽醫(yī)保局在管理辦法中提出，要求醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不能升級診斷、增加診斷等，就是在作為買單者，直接要求醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范自身行為，合理利用醫(yī)保基金，警告那些恣意揮霍醫(yī)保基金的醫(yī)療從業(yè)人員。

醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理

針對違反規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師，管理辦法也給出了處罰辦法——對于醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為實(shí)行扣分制度。

第二十二條 市醫(yī)保中心對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行記分管理。

醫(yī)保醫(yī)師一次扣分滿3分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格一月；扣分滿5分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格三個(gè)月；扣分滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格六個(gè)月。

醫(yī)保醫(yī)師被暫停資格期間應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策。

暫停六個(gè)月以上（含六個(gè)月）的由市醫(yī)保中心統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)保政策閉卷考試；暫停六個(gè)月以下的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織考試，并將考試試卷及結(jié)果備案。考試合格后方可恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師資格。

（一）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣1分的處理：

1.未做到住院醫(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄相吻合的；

2.未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的；

3.對醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確或服務(wù)態(tài)度惡劣，導(dǎo)致參保人員有效投訴的；

4.未按國家及省、市衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》建立門（急）診、住院病歷，病歷記錄書寫不及時(shí)或不及時(shí)打印、不規(guī)范、不準(zhǔn)確或難以辨認(rèn)的；

5.對意外傷害就診的參保人員，未記載受傷原因和經(jīng)過的。

（二）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣3分的處理：

1.未因病施治，存在不規(guī)范診療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)的；

2.將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

3.將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用讓參保患者自付的；

4.讓住院的參保患者到門診或藥店自費(fèi)購藥、檢查及治療的；

5.因名章或處方權(quán)限保管不當(dāng)，被他人冒用的；

6.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸荩瑢?dǎo)致冒名門診就醫(yī)的。

（三）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣5分的

處理：

1.拒絕收治符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊撸斐刹涣己蠊?；

2.未詳細(xì)詢問病史，誤將工傷患者或因第三方責(zé)任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的；

3.將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者收治住院或讓未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咛崆俺鲈旱?；

4.非主觀故意導(dǎo)致分解住院的；

5.病歷記錄提前書寫的；

6.病歷被認(rèn)定為丙級的；

7.將名章或處方權(quán)限轉(zhuǎn)借給他人為參保患者開具醫(yī)保處方的；

8.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸荩瑢?dǎo)致冒名住院或門診規(guī)定病種體檢的；

9.未按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“升級診斷”、“增加診斷”，造成基金損失的；

10.不配合市醫(yī)保中心相關(guān)檢查的。

上述規(guī)定中，有一條值得關(guān)注——針對非主觀故意導(dǎo)致分解住院的醫(yī)保醫(yī)師一次性扣5分。

DRGs逐漸在全國試點(diǎn)推行，此前，賽柏藍(lán)了解到有醫(yī)務(wù)工作者表示由于按病種付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏低，加之不少患者，尤其是老年患者是多種疾病同時(shí)就醫(yī)，這可能導(dǎo)致治療費(fèi)用超標(biāo)，由于超標(biāo)的部分將轉(zhuǎn)移到醫(yī)院、科室、醫(yī)生身上，部分醫(yī)生可能不得不采取分解住院的辦法，這使得患者治療一個(gè)疾病，需要多次住院出院。

可見，管理辦法也考慮到了醫(yī)保醫(yī)師對于按病種付費(fèi)的對抗辦法——分解患者住院。因此，管理辦法特別提到，如果醫(yī)保醫(yī)師導(dǎo)致患者分解住院，即便是非主觀故意，也需要一次性扣5分。

如果這一點(diǎn)的監(jiān)管效果可以高比例兌現(xiàn)，無疑將為DRGs在醫(yī)院的順利推進(jìn)，保駕護(hù)航。

（四）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予扣10分的處理：

1.故意隱瞞或與患者合謀，導(dǎo)致冒名就醫(yī)的；

2.故意隱瞞或與參?；颊吆现\，將工傷患者或因第三方責(zé)任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的。

醫(yī)保醫(yī)師除浪費(fèi)醫(yī)保基金、合謀騙保、分解住院、增加患者自費(fèi)等違規(guī)行為會被進(jìn)行不同程度的扣分外，情節(jié)嚴(yán)重可直接取消醫(yī)保醫(yī)師資格。

情節(jié)嚴(yán)重，直接取消醫(yī)保醫(yī)師資格

（五）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：

1.提供虛假的檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單或虛構(gòu)病歷等醫(yī)療文書或證明材料的；

2.未履行修改病歷手續(xù)擅自修改病歷的；

3.出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件或超出執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行臨床醫(yī)療服務(wù)的；

4.采取弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

5.將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

最后，其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣分。

最后管理辦法還提出建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度，并對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行曝光。

建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度

第二十三條 建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度，列入醫(yī)保黑名單人員市醫(yī)保中心取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：

1.一次違規(guī)處理扣分10—20分（含20分），一年內(nèi)不得重新申請；

2.一次違規(guī)處理扣分20—40分（含40分），二年內(nèi)不得重新申請；

3.一次違規(guī)處理扣分40—60分（含60分），三年內(nèi)不得重新申請；

4.一次違規(guī)處理扣分60分以上的，四年內(nèi)不得重新申請；

醫(yī)保醫(yī)師存在的違規(guī)情況，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，經(jīng)調(diào)查，違規(guī)情況屬實(shí)的，視具體情況做出處理決定，并書面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知醫(yī)師本人。

市醫(yī)保中心建立違規(guī)信息曝光臺，將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)及處理信息對社會公布。

上述管理辦法自7月2日起執(zhí)行，同時(shí)《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（沈醫(yī)保發(fā)〔2013〕30號）廢止。

據(jù)賽柏藍(lán)查詢，全國有多省市均在實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，相信隨著打擊騙保力度的加大，對于醫(yī)保醫(yī)師的管理力度也會隨之加大。