重磅，國家醫(yī)保局發(fā)文，對一批試點地區(qū)醫(yī)保定點機構藥品的進銷存，開展智能監(jiān)控。

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》醫(yī)保辦發(fā) [2019] 17號（下稱《通知》）。

據《通知》，按照《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，經各?。▍^(qū)、市）醫(yī)保部門推薦并經國家醫(yī)保局組織遴選，現將國家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點（以下簡稱“兩試點一示范”）名單和工作方案印發(fā)給你們。

工作方案明確了“兩試點一示范”的目標任務：

利用2年時間，試點（示范點）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控工作取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

基金監(jiān)管信用體系建設試點

試點地區(qū)可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是建立基金監(jiān)管信用評價指標體系

探索基金監(jiān)管信用體系建設路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設相關標準、規(guī)范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。

二是建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制

建立健全定點醫(yī)藥機構分級管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點醫(yī)藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；?、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評價的重要依據，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協議管理等工作相關聯。

三是推進行業(yè)自律

鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

四是推進聯合懲戒

積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯合懲戒威懾力。

醫(yī)保智能監(jiān)控示范點

示范點地區(qū)可側重以下一個或幾個方面推進工作。

一是提升智能監(jiān)控功能

針對欺詐騙保行為新特點，完善醫(yī)藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規(guī)則庫，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準度。

二是豐富智能監(jiān)測維度

在開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數據的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統，加強對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數據分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等新技術應用，開展藥品進銷存適時管理，完善醫(yī)?；痫L控體系。

三是建立省級集中監(jiān)控系統

基于全國醫(yī)療保障信息系統建設試點工作，探索在省級集中模式下統一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。

6月5日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯合印發(fā)《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》。

據通知，北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內蒙古自治區(qū)烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區(qū)梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市、新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產建設兵團均指定烏魯木齊市為試點城市。

可以看到以上DRG試點城市和開展基于大數據的病種分值付費的地區(qū)都將運用智能監(jiān)控系統，開展藥品進銷存適時管理，完善醫(yī)?；痫L控體系。

試點工作進度安排

工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段。

（一）試點啟動（2019年5月—6月）

國家醫(yī)保局確定“兩試點一示范”地區(qū)名單，印發(fā)工作通知，制定工作方案。試點（示范點）地區(qū)在省級醫(yī)保局指導下，結合本地實際制訂具體實施方案，并于6月14日前報國家醫(yī)保局備案。

（二）試點實施（2019年6月—2021年5月）

試點（示范點）地區(qū)按實施方案，開展試點（示范點）工作，及時報告工作進展、成效和問題。

（三）中期評估（2020年5月—6月）

國家醫(yī)保局組織開展對試點（示范點）地區(qū)工作的督導調研、經驗交流、參觀考察，促進試點（示范點）地區(qū)互學互助，引導先進，督促落后，視情況組織擴大試點（示范點）建設工作。

（四）總結評估（2021年5月—6月）

國家醫(yī)保局組織開展對試點（示范點）工作情況的總體評估，總結提煉先進做法和成熟經驗，并加以推廣運用。

其實，國家醫(yī)保局在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中就提出要提升智能監(jiān)控質量和效率并開展智能監(jiān)控示范點建設。

積極推廣互聯網+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進在部分醫(yī)藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現監(jiān)管關口前移。

不難看出，國家醫(yī)保局越來越重視醫(yī)?；鸢踩罅Υ驌趄_保，保證醫(yī)保資金合理使用，逐漸使用智能監(jiān)控和信用體系等手段，加強對醫(yī)保定點機構的管理。

附：國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管“兩試點一示范”地區(qū)名單