日前，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），提出了五項工作要求：一、進(jìn)一步優(yōu)化抗菌藥物管理模式；二、著力提高抗菌藥物合理應(yīng)用能力；三、狠抓抗菌藥物應(yīng)用的重點環(huán)節(jié)管理；四、提升抗菌藥物管理水平；五、開展科學(xué)知識普及和宣傳教育。

現(xiàn)階段，我國遏制細(xì)菌耐藥的社會治理體系逐步形成，抗菌藥物使用合理化水平不斷提高，細(xì)菌耐藥形勢總體平穩(wěn)向好，但也存在公眾對抗菌藥物的認(rèn)識有待加強、地域間管理狀況差距較大、基層醫(yī)務(wù)人員用藥水平不高等問題。但筆者相信，在國家衛(wèi)生健康委員會等政府部門的努力下，一定能夠營造出良好的社會氛圍，提高公眾認(rèn)識水平，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

抗菌藥物濫用屢禁不止

抗菌藥物，一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，是由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成，如各種抗生素、磺胺類、咪唑類等化學(xué)合成藥物。

在我國，由于歷史的原因，一段時間內(nèi)，抗菌藥物濫用現(xiàn)象非常嚴(yán)重，如不合理的聯(lián)合用藥、隨意選擇廣譜和昂貴抗菌藥物等。這給疾病治療帶來一系列嚴(yán)重問題，其造成的危害小則無法最大程度發(fā)揮藥效，延長治愈時間，大則危及生命。為了遏制基層醫(yī)療機構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室、診所不合理輸液和使用抗菌藥物的行為，各地紛紛出臺政策和整治方案進(jìn)行規(guī)范。例如重慶推行8個月基層醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸注專項監(jiān)督檢查行動，廣西推行村衛(wèi)生室輸液必須有注冊醫(yī)師、藥師等。

對于我國抗菌藥物濫用屢禁不止的情況，陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才認(rèn)為，原因很多，主要有四點：一是習(xí)慣成自然，多年來不合理運用抗菌藥物已經(jīng)習(xí)以為常，臨床治病時，不用一點兒總感覺不放心，擔(dān)心效果不佳，影響患者認(rèn)同感；二是基層醫(yī)務(wù)人員缺乏得力的醫(yī)技檢查支持，難以科學(xué)研判抗菌藥物應(yīng)用指征；三是法律上的“舉證責(zé)任倒置”，使得基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員濫用抗菌藥物以求療效保險有了借口；四是患者為了治病快速，在錯誤觀念誘導(dǎo)下，也對抗菌藥物濫用起到了推波助瀾作用。不過，徐毓才也表示，近年來，抗菌藥物濫用治理有了一些效果，總體上是大醫(yī)院好于基層，醫(yī)療機構(gòu)好于非醫(yī)療行業(yè)。

國家衛(wèi)健委再出手

日前，為規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，深入貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》，持續(xù)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，遏制細(xì)菌耐藥，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），提出了五項工作要求：一、進(jìn)一步優(yōu)化抗菌藥物管理模式；二、著力提高抗菌藥物合理應(yīng)用能力；三、狠抓抗菌藥物應(yīng)用的重點環(huán)節(jié)管理；四、提升抗菌藥物管理水平；五、開展科學(xué)知識普及和宣傳教育。

《通知》指出，要樹立科學(xué)的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理理念，明確改善感染性疾病轉(zhuǎn)歸和提高醫(yī)療質(zhì)量的管理目標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要切實履行抗菌藥物管理第一責(zé)任人的職責(zé)。

在英果管理咨詢總經(jīng)理張善果看來，這樣的舉措應(yīng)該會有一定效果，至少事后有了可追溯機制，懲罰的板子終于打到具體的人身上，解決了事后扯皮的問題。他認(rèn)為，一個理念從輸出到形成自覺的行為必然需要一個過程，這個過程中監(jiān)督和監(jiān)察機制就成為必需，如果某個診所經(jīng)營者也是醫(yī)生，倒還好辦，反而如果診所的經(jīng)營者與醫(yī)生分離，就會出現(xiàn)經(jīng)營者無法時時監(jiān)控的情況，而醫(yī)生的收入與其個人營業(yè)額相關(guān)，這個機制就沒有嚴(yán)格的監(jiān)督，那么繞開責(zé)任人，“限抗”又成為墻上掛的、紙上寫的東西。

《通知》提到，合理調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄，目錄調(diào)整周期原則上為2年。應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實際，及時啟動供應(yīng)目錄調(diào)整，將耐藥率高、不良反應(yīng)多、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足、違規(guī)使用突出的藥品，清退出供應(yīng)目錄，避免長時間不調(diào)整供應(yīng)目錄。

對此做法，張善果和徐毓才一致認(rèn)為，國家政策和行為導(dǎo)向無疑是好的。

但張善果深入分析認(rèn)為，退出，只是退出目錄，退出國家報銷的醫(yī)療機構(gòu)，而不是藥品退市。現(xiàn)在，醫(yī)保報銷的比例還是有限的，假設(shè)患者愿意自費用藥怎么辦？如果藥企為了延長產(chǎn)品生命周期，受高額利潤驅(qū)使，是不是依然會有醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)鋌而走險？他認(rèn)為，不應(yīng)該僅僅退出目錄，而是退市！應(yīng)定期不定期地刷新退市的名單！哪怕退而求其次，也要明示：醫(yī)療機構(gòu)禁用的名單！

徐毓才則認(rèn)為，耐藥率高、不良反應(yīng)多，很多時候并不全是藥物本身的問題，更多的是臨床應(yīng)用不合理造成的，很多情況下是違規(guī)使用突出的藥品，至于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足的，本來就不應(yīng)該進(jìn)入臨床使用。這種被清出醫(yī)院市場，實際上也是自作自受，自取滅亡，罪有應(yīng)得。

此外，《通知》還明確，將根據(jù)臨床監(jiān)測情況，繼續(xù)對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素實行專檔管理，并做好其內(nèi)涵管理。專檔管理要覆蓋處方開具、處方審核、臨床使用和處方點評等各環(huán)節(jié)。

對于這兩種抗菌藥物濫用情況，張善果介紹道，作為1979年就上市的一類抗菌藥物，因其廣譜、抗菌、穩(wěn)定性等優(yōu)勢，碳青霉烯類抗菌藥物大有成為一線用藥的趨勢；而替加環(huán)素是一種新型的廣譜活性的靜脈注射用抗生素，作為甘氨酰四環(huán)素類中的首個藥品，盡管有著不凡的功效，但同時也有著諸多禁忌。他表示，事實上，無論是在做臨床推廣，還是患教的時候，功能解讀大于禁忌的傳播，對于這兩種藥物如此過快增長的根源，客觀講主要有三方面：一、適應(yīng)癥人數(shù)的不斷增長；二、其他治療的路徑和效果明顯滯后；三、患者簡單粗暴的治療需求。

“擰緊螺絲” 使抗菌藥物市場更規(guī)范

眾所周知，抗菌藥物濫用現(xiàn)已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。近年來，我國對抗菌藥物的管理也在持續(xù)加強。例如，2011年，原衛(wèi)生部在全國開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”；2012年，被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》出臺；再加上此次《通知》的發(fā)布。

張善果和徐毓才兩位專家都認(rèn)為，《通知》的發(fā)布一定會對抗生素濫用行為產(chǎn)生巨大的震懾作用。從政策上看，這種持續(xù)加力不斷“擰緊螺絲”的舉措，顯然會促使抗菌藥物市場的管理更加規(guī)范。而接下來要做的事情，就是建立常態(tài)化機制來監(jiān)督制度執(zhí)行落地的長效性。否則，只要政策和監(jiān)管稍微放松，必然會死灰復(fù)燃，原因只有一個：抗菌藥，有龐大的市場需求！既能快速治病，又不會馬上要命！這就是簡單粗暴治療疾病的中國化需求！

在國家管控日漸趨嚴(yán)的背景下，有業(yè)內(nèi)人士指出，我國大輸液行業(yè)正在衰落，甚至有老牌藥企不得不進(jìn)行大“甩賣”。另外，如果醫(yī)院門診限制輸液，而患者也確實需要服用抗生素，這就將導(dǎo)致抗生素劑型的改變，口服抗生素會迎來較好的發(fā)展機遇。對此觀點，張善果和徐毓才兩位專家有著不同的看法。

張善果認(rèn)為，限制門診輸液客觀上會刺激口服抗生素的增長，而且這一千載難逢的機會也會被藥企所利用，但是，畢竟口服和注射是兩種治療路徑，注射用抗生素之所以屢禁不止的客觀原因是“見效快”，而口服抗生素則不然。君不見，因為2012年的“限抗”，導(dǎo)致各種輸液劑和注射用藥變著花樣地使用，比如霧化、灌腸等。但時過境遷，如今還有哪家企業(yè)是通過另外的用藥路徑使產(chǎn)品快速增長的？在當(dāng)前的“限抗”背景下，大輸液企業(yè)只有在高質(zhì)量的前提下，圍繞醫(yī)療機構(gòu)和目錄藥的需求，通過規(guī)模求生存。

徐毓才也表示，當(dāng)人們認(rèn)識到輸液有過度，開始拒絕的時候，實際上也是人們對抗菌藥物濫用的危害認(rèn)識水平提高的時候，也自然會減少藥物濫用，其中也包括口服藥物。他還戲謔道：“對于大輸液企業(yè)而言，轉(zhuǎn)做礦泉水實際上也不錯！”