在新一輪縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)浪潮中，國(guó)家衛(wèi)生健康委將這樣為他們的升級(jí)鋪路；新一輪縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)浪潮，催生了期待和焦慮。

健康界梳理2018年文件發(fā)現(xiàn)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（下稱國(guó)家衛(wèi)生健康委）對(duì)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)定下兩個(gè)可量化目標(biāo)：到2020年，500家縣醫(yī)院升三級(jí)；2020年前貧困地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部達(dá)標(biāo)。

在此輪縣醫(yī)院建設(shè)趕考中，江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)胡曉翔表達(dá)了自己的擔(dān)憂：創(chuàng)三級(jí)創(chuàng)三甲，首先是擴(kuò)規(guī)模，“規(guī)模太大的縣域三甲醫(yī)院，我們又要如何養(yǎng)得起？”

從數(shù)字上看，一年多時(shí)間500家醫(yī)院上三級(jí)，這似乎是一件不可能的事。健康界多方采訪后感到，這個(gè)目標(biāo)又似乎觸手可及。

幫縣醫(yī)院“打怪升級(jí)”

在新一輪縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)中，首先帶來(lái)的就是大量醫(yī)院升級(jí)。

2018年11月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》，提出到2020年，500家縣醫(yī)院（包括部分貧困縣縣醫(yī)院）和縣中醫(yī)醫(yī)院分別達(dá)到“三級(jí)醫(yī)院”和“三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院”服務(wù)能力要求。

在500家縣醫(yī)院名單尚未公布之前，人們紛紛猜測(cè)：被國(guó)家衛(wèi)生健康委重點(diǎn)扶持的500家縣醫(yī)院名額將“花落誰(shuí)家”？

“按照地域行政規(guī)劃，國(guó)家會(huì)從布局上對(duì)500家醫(yī)院進(jìn)行整體考慮，合理布局，而不是完全集中在某些地區(qū)。”按照中國(guó)縣域衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任劉庭芳的說(shuō)法，新一輪重點(diǎn)扶持的500家縣醫(yī)院不會(huì)與第一輪500家縣醫(yī)院在地域上完全重疊。

時(shí)間轉(zhuǎn)至2015年1月4日，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布第一輪500家縣級(jí)醫(yī)院名單，這500家醫(yī)院在數(shù)量分布上各省并不平均。四川省以48家縣級(jí)醫(yī)院入選拔得頭籌。浙江省和江蘇省有39個(gè)縣級(jí)醫(yī)院，河北省和山東省都有35個(gè)縣級(jí)醫(yī)院。

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心王秀峰也向健康界透露，“2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委將繼續(xù)支持縣醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，特別是貧困地區(qū)。”

而在新一輪500家縣醫(yī)院趕考三級(jí)評(píng)審中，多數(shù)縣醫(yī)院已經(jīng)在設(shè)備基建上做好準(zhǔn)備。以劉庭芳對(duì)縣域衛(wèi)生多年觀察，他發(fā)現(xiàn)有不少二級(jí)甲等醫(yī)院的規(guī)模和設(shè)備已經(jīng)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，接下來(lái)需要被重點(diǎn)“提攜”的是?？颇芰ㄔO(shè)。

梳理新一輪500家縣醫(yī)院扶持方案得知，國(guó)家衛(wèi)生健康委將重點(diǎn)提升微創(chuàng)手術(shù)、復(fù)雜疾病診斷和城市三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的醫(yī)療服務(wù)能力。進(jìn)一步落實(shí)兒科服務(wù)體系建設(shè)，解決麻醉醫(yī)師短缺問(wèn)題，提升護(hù)理、康復(fù)、精神等專科醫(yī)療服務(wù)能力。

可以預(yù)見(jiàn)的是，為了讓“500家縣醫(yī)院升三級(jí)” 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委將在提升縣級(jí)醫(yī)院?？颇芰ㄔO(shè)上持續(xù)發(fā)力。

讓醫(yī)聯(lián)體綻放

縣域改革的第二件事，是組建醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體。

1月10日，全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)在京召開(kāi)。會(huì)議指出，深化推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，確定100個(gè)城市醫(yī)療集團(tuán)和500個(gè)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核。

2017年4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出到2020年所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)。

由此可知，2019年縣域醫(yī)共體將進(jìn)行廣泛試點(diǎn)將成為趨勢(shì)。這一過(guò)程中，能否保證醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。根據(jù)縣域醫(yī)共體改革方向，陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)徐毓才分析道，2019年有兩項(xiàng)內(nèi)容或?qū)l(fā)生大變化：醫(yī)保支付方式和薪酬制度。

在徐毓才看來(lái)，不與醫(yī)保資金掛鉤，醫(yī)共體的成立就失去了意義。

2018年，醫(yī)改明星城市三明提出將一個(gè)總醫(yī)院作為一個(gè)組團(tuán)的形式，將醫(yī)保資金總額包干給總醫(yī)院，醫(yī)保結(jié)余基金可以直接納入醫(yī)務(wù)性收入。國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）》隨即提出，探索對(duì)城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，并制定相應(yīng)的考核辦法。

讓人感到更有跡可循的證據(jù)是，2019年1月4日，國(guó)家衛(wèi)生健康委在《對(duì)十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議第6590號(hào)建議的答復(fù)》中指出，探索對(duì)城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種方式。

2019年，縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度或?qū)?ldquo;大行其道”。

給醫(yī)護(hù)人員提薪

在醫(yī)共體發(fā)展中，“資金是否給到位”也成為一個(gè)繞不開(kāi)的話題。

實(shí)際上，為了激發(fā)和保障醫(yī)務(wù)人員的積極性，國(guó)家過(guò)去幾年著實(shí)下了不少功夫。

2016年的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出 “兩個(gè)允許”：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提出各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)；2017年，公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)開(kāi)展…… “在提升醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇上，國(guó)家方面早有方案，但最終還要看各地落實(shí)情況。” 劉庭芳說(shuō)。

2019年各地要如何落實(shí)尚不可知，但是可以肯定的是，國(guó)家衛(wèi)生健康委仍沒(méi)有放棄從其他途徑提升醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇。“目前國(guó)家衛(wèi)生健康委計(jì)劃調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，突出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。” 王秀峰向健康界表示，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，也是醫(yī)改努力解決的重要任務(wù)。

發(fā)展智慧醫(yī)療

在縣級(jí)醫(yī)院升級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)平穩(wěn)過(guò)渡后，上千家縣級(jí)醫(yī)院如何做強(qiáng)成為醫(yī)改的首要考量。

新一輪500家縣醫(yī)院扶持方案中提出，以縣醫(yī)院為紐帶，向下輻射有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室；向上與城市三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)接，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程示教等多種形式，全面提升縣級(jí)醫(yī)院診療能力。

很顯然，智慧醫(yī)療將為縣級(jí)醫(yī)院快速發(fā)展帶來(lái)突破性機(jī)會(huì)。

時(shí)間回溯至2015年以前，一個(gè)醫(yī)療信息化云平臺(tái)已經(jīng)在山東省平陰縣出現(xiàn)。該縣依托信息化手段和應(yīng)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，通過(guò)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源互聯(lián)共享，建立城鄉(xiāng)居民全生命周期健康管理新模式。

在第五屆中國(guó)縣域衛(wèi)生發(fā)展論壇暨第二屆全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大會(huì)上，北京大學(xué)中國(guó)健康發(fā)展研究中心主任李玲介紹道，“平陰模式”更大的突破性亮點(diǎn)在于，該縣開(kāi)發(fā)輔助診療機(jī)器人系統(tǒng)，并讓機(jī)器人醫(yī)生和家庭醫(yī)生一起為居民診斷。若兩位醫(yī)生診斷一致，則開(kāi)出下一步診療方案；若出現(xiàn)分歧，則利用遠(yuǎn)程會(huì)診連接上級(jí)醫(yī)生。“這應(yīng)該是未來(lái)縣域發(fā)展的模式。”李玲對(duì)智慧健康“平陰模式”十分推崇，在她看來(lái)，信息化是醫(yī)療資源集約化、服務(wù)均等化的較為經(jīng)濟(jì)手段。

與李玲想法一致，劉庭芳同樣認(rèn)為在縣域醫(yī)院建設(shè)中，信息化是必然趨勢(shì)。他研判，2019年，國(guó)家將在遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程教育上加大布局，著力提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率提高到90%的目標(biāo)。

如何推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、員工等各方利益最大化，將考驗(yàn)政策制定者的智慧。