2018年12月7日，隨著《4+7城市藥品集中采購擬中選結果公示表》的發(fā)布，4+7城市集中采購（以下正文簡稱“4+7”）塵埃落定，降價幅度超預期引發(fā)業(yè)界沸沸揚揚討論，也帶給我們一些啟示和深思。找出其中若隱若現(xiàn)的規(guī)律，醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)人員對國家醫(yī)保局主導的集中采購或將有更加清醒的認識和明確的應對策略。“4+7”是國家醫(yī)保局作為超級買家從幕后走向前臺的第一標，也是藥品集中采購的里程碑事件，對行業(yè)將產生深遠影響。那么，其短期影響和長期影響都有哪些呢？又帶給我們哪些啟示呢？醫(yī)藥觀察家報特邀南京樂藥創(chuàng)業(yè)投資管理有限公司合伙人郭新峰及王晶莎作出專業(yè)解答。

一、短期影響

（一）誕生新的價格發(fā)現(xiàn)和形成機制

1.發(fā)改委定價時期：1996年開始，原國家經貿委《藥品價格管理暫行辦法》對藥品價格進行定價。2000年，根據(jù)國務院的要求，價格主管部門對醫(yī)保目錄內藥品和目錄外特殊藥品實行政府指導價（最高零售限價）管理；《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內藥品、少數(shù)生產經營具有壟斷性和特殊性的藥品，實行政府指導價或政府定價；其他藥品則由企業(yè)自主定價。在初始階段，采取略低于市場價格制定最高零售限價并逐步降低的辦法，共開展24次降價。2014年5月，國家發(fā)改委發(fā)布《發(fā)改委定價范圍內的低價藥品目錄》，國家取消530種藥物的最高零售價，生產企業(yè)可在西藥費用日均不超過3元、中成藥日均費用不超過5元的前提下自主定價。很多藥品借機大肆提價，導致藥品價格混亂，一定程度上失控。

2.真空亂戰(zhàn)期：自2015年6月1日起，國家發(fā)改委取消絕大部分藥品政府定價，建立以市場為主導的藥品價格形成機制。市場依舊在，如何定價成為一個難題。大部分省區(qū)市以衛(wèi)計委主導的招標或集中采購為平臺，以全國最低價、幾省平均價、幾省最低價、三明聯(lián)盟價格、周邊省市價格等為參考的上限價，以競價、談判議價、備案采購等方式產生藥品價格。

3.醫(yī)保支付價主導期：此次“4+7”醫(yī)保局挑大梁，中選價成為口服常釋劑型或注射劑的醫(yī)保支付價，也成為定海神針和價格天花板。“4+7”只是醫(yī)保局主導，以點帶面走出的第一步。醫(yī)保局作為超級買家，主導采購價格，牢牢掌握定價權，將是藥企頭上的達摩克利斯之劍，價格博弈的主戰(zhàn)場已然從醫(yī)院端傳導到采購端。

（二）中選價格將成為劑型合并歸類的價格天花板

此次“4+7”以口服常釋劑型和注射劑取代了以前依照劑型精細分組方式，從而向劑型合并歸類走出了實質性的第一步，堵上了中國特色改劑型規(guī)避競價、價格畸高的漏洞。中選品種是質量層次最高（原研+一致性評價仿制藥）的價格上限價，中選價格將成為本合并歸類價格的天花板，在差比價的規(guī)則下，不再可能高過此上限價，未通過一致性評價的仿制藥的價格將更低。

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》合并歸類的劑型所包含的具體劑型見下表：

（三）醫(yī)保支付標準及醫(yī)保支付價將浮出水面

醫(yī)保支付價才是本次“4+7”的大招。醫(yī)保支付價將一舉解決中選產品與落選產品的醫(yī)保支付價格，從而保障患者的選擇權和藥品可及性。不愿意降價落選的產品，在醫(yī)院或藥店零售市場患者購買，醫(yī)保僅支付中選產品的中選價，高出醫(yī)保支付價的部分患者自付。

二、長期影響

（一）醫(yī)保局將主導集中采購，將形成全國市場和唯一價格雙統(tǒng)一，最低價唯一中標的規(guī)則將激勵企業(yè)主動降價搶市場

醫(yī)保局作為超級買家，從幕后走向臺前，屢受藥企詬病的“招標降價死”現(xiàn)象將終結，帶量采購、招采合一、以價換量將成為未來集中采購的主旋律。而隨著“4+7”中選價格向更多城市擴散，越來越多的城市跟標，參差不齊的價格也將走向一致，入選產品上限價一統(tǒng)天下。“4+7”四兩撥千斤，碎片化的采購訂單將趨向統(tǒng)一，招標全國一盤棋、一次定江山將考驗藥業(yè)的投標報價策略。

“”4+7以外城市的跟標效應將把中選產品的市場覆蓋放大10倍，中選產品不僅強化了品牌，能零門檻進入醫(yī)院，還能節(jié)省一大筆銷售推廣費用，如此劃算的買賣，不知道落選企業(yè)是否會腸子都悔青了呢？

（二）國產仿制藥質量與價格與美國雙接軌，國產仿制藥價格雪崩

仿制藥一致性評價將提升藥品質量，《中國上市藥品目錄集》與美國藥品橙皮書要求一致，將通過一致性評價的仿制藥與美國仿制藥拉到了同一賽道；同時，中國仿制藥的價格也將陸續(xù)與美國接軌，成為物美價廉的代名詞。對此，國內藥企要有清醒的認識，果斷摒棄高價格、高空間、高毛利的投標策略，轉向更務實的以價換量、降價搶市場的投標策略。國內藥企勿再掩耳盜鈴，幻想再讓患者和醫(yī)保局花著正版的錢去買B版的山寨貨已是癡人說夢。醫(yī)保局洞若觀火，美國乃至全球仿制藥價格唾手可得，降價降價再降價，向美國仿制藥價格靠攏才是正道。中美市場慢病產品必將是集采價格血拼重災區(qū)，也將是價格盆地。

目前，3個產品已接近美國市場價格，浙江京新的瑞舒伐他汀片（0.78元/片VS 0.62元/片（已經接近于美國市場仿制藥的最低價，下同），浙江華海的鹽酸帕羅西汀片（1.67元/片VS0.9元/片），浙江京新的苯磺酸氨氯地平片（0.15元/片VS0.07元/片）。

更有9個產品中選價格已低于美國市場的價格，其中浙江華海3個產品。浙江華海的厄貝沙坦片（0.2元/片VS0.41元/片），浙江華海的利培酮片（0.17元/片VS1.52元/片），浙江華海的賴諾普利片（0.23元/片VS0.55元/片），成都倍特的頭孢呋辛酯片（0.51元/片VS3.24元/片），成都倍特的替諾福韋二吡呋酯片（0.59元/片VS4.07元/片），正大天晴的恩替卡韋分散片（0.62元/片VS12.49元/片），施貴寶的福辛普利片（0.84元/片VS1.52元/片），揚子江的依那普利片（0.56元/片VS3.52元/片），江蘇豪森的伊馬替尼片（10.4元/片VS21.18元/片）。

（三）外企原研過期專利藥將出現(xiàn)“一致性評價懸崖”，市場快速萎縮

在美國，原研藥專利到期后，銷售額會迅速下滑，俗稱“專利懸崖”。對于原研藥而言，要么跟仿制藥一起降價，要么銷量斷崖式下降，甚至停產停售。

賽諾菲的波立維（硫酸氫氯吡格雷片）就是一個最典型的例子。波立維在美國的銷售額從70億美元下降到100多萬美元只用了2年時間（2011-2013年）。近5年以來，波立維的銷量一直都沒有復蘇，最高銷售額沒有超過200萬美元，但沒有停產停售。賽諾菲這么做，可能也就是保留波立維的品牌影響力而已。氯吡格雷仿制藥2017年美國銷售額1.3億美元，是波立維銷售額的100倍。

宇宙第一大藥廠、醫(yī)藥營銷之神輝瑞也不能幸免。立普妥（阿托伐他汀鈣片）是輝瑞研發(fā)生產的最暢銷的血脂調節(jié)處方藥，保持有多個銷售紀錄，包括：醫(yī)藥史上第一個銷售累計過千億美元的處方藥；2004年首個年銷售突破百億美元（108.6億）的處方藥；自2004年起連續(xù)七年銷售收入過百億美元。立普妥在2011年美國專利到期后，銷售額從95.8億美元大幅下降，頭頂輝瑞品牌的光環(huán)，2017年銷售額仍有19.2億美元，但也僅為巔峰時期的1/6。

而“4+7”也將重現(xiàn)美國市場的歷史和現(xiàn)實，通過一致性評價仿制藥憑借價格戰(zhàn)利刃，將是獲取市場的唯一手段，仿制藥也將回歸其物美價廉的本質和薄利多銷的價值，外企投標的鴕鳥心態(tài)會將挖空心思培養(yǎng)出來的市場拱手讓人。

（四）首仿獲得1年獨占期，紅利滾滾而來

因為首仿藥很賺錢，因此也是美國仿制藥廠的必爭之地。在美國，原研藥專利到期之前，F(xiàn)DA會“tentative”批準幾個，甚至十幾個ANDA，這些ANDA藥品可以提前放上貨架，在原研藥專利到期當天就可以立即銷售，而且享受180天的市場獨占期，如果是獨家享受180天獨占期（如挑戰(zhàn)專利上市），一般情況下，美國獨家首仿藥的定價可高達原研藥的70%，甚至更高。經過6個月的沖擊，仿制藥甚至可以瓜分掉原研藥30%-70%的市場，瘋狂收割市場韭菜，快速回收研發(fā)成本和獲取豐厚利潤。但是，這180天的市場獨占期一過，市場就開始變得競爭激烈。大量的仿制藥摩肩接踵上市，價格戰(zhàn)隨即打響，仿制藥紛紛降價搶市場，價格雪崩，常常是原研藥價格的10%—20%，部分產品價格甚至不足原研品的5%。如果拿不到首仿，一般普通劑型的仿制藥產品的年銷售額也就幾百萬美元而已，上千萬元的已經是佼佼者，很難催生過億元品種。對于原研藥而言，要么跟仿制藥一起降價，要么銷量斷崖式下降，甚至停產停售。

在中國市場，阿托伐他汀、恩替卡韋、氯吡格雷和阿卡波糖等仿制藥，年銷售額超過10億元并不少見，依靠一個仿制藥就賺得盆滿缽滿，支撐起一家上市公司在美國是不可能的。鑒于中國已處于一致性評價鼓勵啟動期與醫(yī)?？刭M期“雙期”疊加，仿制藥價格血戰(zhàn)將不可避免，而這次“4+7”獨家中選的首仿產品獲得1年的獨占期。如揚子江藥業(yè)的首仿產品鹽酸右美托咪定注射液斬獲1.8億元訂單，賺得盆滿缽滿。四川匯宇的注射用培美曲塞二鈉一戰(zhàn)成名，讓普通老百姓用得起高質量的抗腫瘤藥成為可能，也讓通過一致性評價的注射用培美曲塞二鈉從“一品兩規(guī)”的桎梏中殺出生路快速進院，實實在在的億元訂單奏響了中歐雙報的凱歌，為企業(yè)的騰飛插上了翅膀。

（五）未來5-10年將是國產仿制藥的黃金期

美國仿制藥發(fā)展分為兩個階段：

1.專利藥時代（1984年前）：1962年到 1983年，美國市場上僅有約35%銷量最佳的藥品有仿制藥競爭，而且多數(shù)仿制藥的市場分配額占比小，仿制藥產業(yè)幾乎不存在。

2.仿制藥時代（1984—）：1984年，昂貴專利藥品和不斷增加的醫(yī)療保險費用促使《藥品價格競爭和專利期補償法案》（簡稱《Hatch-Waxman法案》）出臺。由于避免了動物實驗和臨床研究，因此仿制藥的開發(fā)成本大為降低。據(jù)估計，在美國申報一個仿制藥生產批文（ANDA）通?；ㄙM200萬-300萬美元（2-3年時間），與一個創(chuàng)新藥動則10年10億美元的開發(fā)成本相比，仿制藥開發(fā)成本大為降低，從而使仿制藥的銷售價格通常只有原研藥的10%-20%。2001年，美國仿制藥處方率首次突破50%，仿制藥的競爭也開始走向白熱化，印度仿制藥攜成本優(yōu)勢紛紛搶灘美國市場，Teva等仿制藥巨頭嶄露頭角。在2000年至2017年間，F(xiàn)DA每年批準的ANDA數(shù)量從294個增加到924個，累計批準9450個。隨著ANDA文號大量增加，仿制藥價格隨之逐年下降。2016年，美國的仿制藥平均價格只有原研藥的15%，部分產品甚至跌到原研藥價格的10%以下。美國的仿制藥處方率已經接近90%，幾乎已經到達極限。

隨著國內仿制藥一致性評價的推進，未來5-10年將釋放一致性評價仿制藥的市場紅利，非一致性評價仿制藥逐步退出市場，強制市場置換提供了巨大的生存空間和商機紅利。

（六）厘清仿制藥產業(yè)3條出路，仿制藥行業(yè)大洗牌，淘汰賽打響了

借鑒美國市場，仿制藥生產企業(yè)未來只有3條路走，沒有第4條路。

1.原料+制劑上下游一體化全產業(yè)鏈，最大限度分擔降價風險，消化成本，以規(guī)模大成本低奪冠。如浙江華海憑借全球原料沙坦之王的實力，其制劑纈沙坦片在美國攻城略地，一度占據(jù)美國纈沙坦60%以上市場。京新的他汀大王、匯宇腫瘤藥大王等越來越多的仿制藥企業(yè)嶄露頭角，雄霸天下，憑借“4+7”的東風，已然笑飲勝利的頭啖湯，成為仿制藥第一梯隊的領頭羊。

2.專注仿制藥制劑，兵團作戰(zhàn)，做仿制藥生產和代工大戶，以品種多、產品線全取勝。如以色列TEVA和印度阿拉賓度憑借成百上千的批文，橫掃全球市場。沒有幾百個批文都不好意思號稱從事仿制藥生產。仿制藥行業(yè)或將重蹈國產大輸液的舊路，一家獨大、雙寡頭壟斷、三足鼎立的市場集約化趨勢日漸明朗。仿制藥市場會集中到少數(shù)企業(yè)手里，不會超過100家。進入100家仿制藥俱樂部的門檻要求是：年生產片劑（膠囊）50 億片（粒），注射劑1億支，工廠按中國 GMP、歐盟 GMP 及美國 cGMP標準建設，投產后產品能銷往歐美發(fā)達國家及國內市場，年銷售額20億元以上。“4+7”對于仿制藥行業(yè)意味著淘汰賽的發(fā)令槍打響了，無原料、無技術、無渠道、高成本的中小仿制藥企業(yè)已進入死亡倒計時。

國外仿制藥企業(yè)以少量產品（如最近中國臺灣和印度企業(yè)的硫酸氫氯吡格雷片獲批，對百億抗血小板市場摩拳擦掌躍躍欲試）試探中國市場，更有仿制藥巨頭通過獨資與合資的方式搶灘中國。已攻陷美國仿制藥市場的印度藥企一直在覬覦中國市場，著眼全球市場，落子布局中國。印度安若維他投資1億美元的安若維他藥業(yè)泰州有限公司項目，落子中國醫(yī)藥城；此外，廣藥集團與以色列TEVA正在洽商，同廣藥設立合資公司在中國生產銷售仿制藥。

前有狼后有虎，小品種又花落國內仿制藥巨頭，留給中小型仿制藥企業(yè)的喘息時間和市場空間并不多。2018年12月，工業(yè)和信息化部網站公示（http：//www.miit.gov.cn/n1278117/n1648113/c6526140/content.html）第一批小品種藥（短缺藥）集中生產基地建設單位，分別為上海醫(yī)藥集團股份有限公司、中國醫(yī)藥集團有限公司和成都倍特藥業(yè)有限公司各自牽頭組建的聯(lián)合體。

3.高門檻藥物躲過一劫，改良藥將大紅大紫。投資大周期長的單抗和雙抗，生產（發(fā)酵、發(fā)酵+半合成）合成（磺達肝葵、依折麥布等）難度高，顯影劑對比劑（稀有金屬），精麻類（不參與集中采購）、放射性藥物等細分品類藥品憑借高門檻或稀缺資質的金剛罩各自守著一畝三分地悶聲發(fā)大財，同位素藥物、手型藥物將迎來開發(fā)熱潮。

高端仿制藥（改良藥）走出仿制藥價格戰(zhàn)的紅海，開辟價值藍海，以臨床需求打開市場。比拼全產業(yè)鏈的一條龍玩家屈指可數(shù)，眾多仿制藥中小企業(yè)從事改良藥或是明智的選擇，改良藥將迎來小陽春，如緩控釋制劑、微球、微丸、脂質體、脂微球、貼劑等符合臨床需求、解決臨床痛點的改劑型產品，跳出價格血戰(zhàn)的紅海，打開自己的一片天，迎來戰(zhàn)略發(fā)展期。中美雙報或是改良藥的最佳注冊路徑。

（七）產品迭代加速，醫(yī)藥市場重構，創(chuàng)新藥的天花板打破，危與機共存

美國市場是創(chuàng)新藥占80%市場。美國只有不到4億人口，但根據(jù)IMS數(shù)據(jù)庫提供的信息，美國每年開出的處方量幾乎與14億人口的中國相當，甚至還略多于中國.因為藥價高的原因，美國的藥品市場規(guī)模是中國的五倍多，2017年銷售額達4500億美元。與此同時，美國也是第一大仿制藥市場，根據(jù)美國商務部2017年公布的數(shù)據(jù)，美國2016年仿制藥銷售額約700億美元，不足創(chuàng)新藥市場的1/5。

美國是一個藥品更新?lián)Q代非?？斓膰?，新藥的上市速度比任何一個國家都快，老藥被淘汰的速度也比任何一個國家都快。而反觀我國，新藥批準速度依然較慢，靶向藥物通常落后美國3—5年，因為沒有新藥可用，老掉牙甚至美國已經退市的藥品依然是當紅花旦、唱主角。

而隨著“4+7”的落實，更多藥品的降價將提高患者可及性及依從性，更多患者將從中獲益，外企將調整產品策略，過專利期的原研藥不再成為推廣的核心產品，市場資源向新產品傾斜，新產品將快速嶄露頭角，老產品加速邁入市場衰退。0.78元的瑞舒伐他汀鈣片與0.94元的阿托伐他汀鈣片大PK，0.2元的厄貝沙坦片與1.05元的氯沙坦鉀片對決， 0.59元的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片與0.62元的恩替卡韋分散片競爭，是否會像涼茶行業(yè)，加多寶與王老吉老大老二掐架老三和其正受傷呢？讓我拭目以待吧！

因為仿制藥的價格和利潤都將大幅下跌，仿制藥的醫(yī)保占比也將大跌，這為創(chuàng)新藥進醫(yī)保放量掃清了障礙。國內藥企的研發(fā)也將走出仿制的舒適期，靠仿制藥躺著賺錢的黃金時代一去不復返了，倒逼藥企轉向高風險、高利潤的創(chuàng)新藥。

三、4大趨勢預判

展望未來10年，以“4+7”為起點和范本，醫(yī)保局主導集中采購將引發(fā)中國醫(yī)藥市場重構，或將呈現(xiàn)以下4大趨勢：

（一）一致性評價仿制藥搶食市場，迎來5-10年紅利期

一致性評價仿制藥強制置換原研藥及非一致性評價仿制藥引發(fā)替代狂潮，非一致性評價仿制藥逐步退出醫(yī)院市場，同時進口替代加速，仿制藥金額占比降低，舒緩醫(yī)保資金緊張的燃眉之急。

（二）口服固體制劑替代注射劑加速

之前由于低品質仿制藥的劣幣驅逐良幣，未通過一致性評價的仿制藥質量和療效顯著低于原研制劑，驅動臨床優(yōu)先使用注射劑，注射劑使用的頑固偏好將逐漸得以糾正，注射劑的增速和占比將下滑。

（三）中國特色品種及輔助用藥將受到嚴格控制而占比下滑

國家衛(wèi)生健康委2018年12月12日發(fā)布的《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，將輔助用藥管控上升為國家意志，國家級輔助用藥目錄的公布、落地考核等組合拳，將逐漸規(guī)范臨床用藥，對不符合臨床路徑的特色品種和輔助用藥做減法。

（四）創(chuàng)新藥迎來黃金窗口期

一致性評價仿制藥及輔助用藥騰出市場空間，解除了醫(yī)保資金緊張而進醫(yī)保受阻的魔咒，上市第一年就能突破10億元的重磅創(chuàng)新藥將越來越多。創(chuàng)新藥將進入研發(fā)投入—市場放量—回報豐厚的良性循環(huán)。創(chuàng)新藥迎來了黃金發(fā)展期。

（注：本文圖表制作：陳雪茁；數(shù)據(jù)：莫樂、山東風輕、劉強、張宏興；指導：耿鴻武、趙曉梅、顧維軍）