都說醫(yī)改難，是世界性難題，而公立醫(yī)院改革是難中之難。為什么？估計是樹大根深，在公立醫(yī)院這棵大樹上纏繞著更多的利益。

然而，九年的醫(yī)改實踐證明，醫(yī)改是系統(tǒng)工程。只做局部的修剪，只在容易的地方開刀，實際上根本不行。于是，在改革的不斷推進和深化的過程中，我們越來越強調(diào)協(xié)調(diào)推進。比如，今年的政府工作報告中就明確在公立醫(yī)院改革中要協(xié)調(diào)推進管理體制、醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革。

在這一改革大潮中，作為醫(yī)療服務體系龍頭老大的城市大醫(yī)院如何更好地直面挑戰(zhàn)，抓住機遇，找準定位，謀求發(fā)展呢？筆者為您帶來盤點分析：

一、大醫(yī)院要實行自身革命了！

十九大報告指出，經(jīng)過幾十年的改革開放，我國社會發(fā)生了天翻地覆的變化，各項事業(yè)取得了舉世矚目的成績，但也必須清醒看到，我們的工作還存在許多不足，也面臨不少困難和挑戰(zhàn)。主要是：發(fā)展不平衡不充分的一些突出問題尚未解決，發(fā)展質(zhì)量和效益還不高，創(chuàng)新能力不夠強，……民生領域還有不少短板，……群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等方面面臨不少難題……。

當前，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生和健康領域，人民日益增長的美好生活需要就是不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服務更體貼，對政府保障人民健康、提供基本衛(wèi)生與健康服務寄予更高期望。

然而，由于我們的醫(yī)療服務體系長期以來一以貫之實行等級制，資源配置失衡，城鄉(xiāng)差距、東西、南北差距巨大，致使城市大醫(yī)院戰(zhàn)時狀態(tài)長期難以糾正，醫(yī)務人員疲于應對疲憊不堪積勞成疾頻發(fā)猝死，人民群眾看病就醫(yī)感受不佳，也導致醫(yī)患關系緊張矛盾尖銳，暴力傷醫(yī)頻發(fā)。

在這個問題上，城市大醫(yī)院既是體制的受害者，也是矛盾的制造者，更是社會抱怨的發(fā)泄對象。因此，作為城市大醫(yī)院更應該從骨子里認識到實行自身革命的緊迫感，從行動上成為變革的積極推動者和踐行者，為患者，也為我們自己。

二、提升服務能力是大醫(yī)院第一要務

那么如何變革？筆者認為，第一要務就是提升服務能力，聚焦“看得好病”。這也是城市公立醫(yī)院所處的龍頭老大地位和醫(yī)療服務體系架構中所賦予的職責所決定的。

一直以來，我國的醫(yī)療服務體系就是按照級別來進行資源配置的。醫(yī)院由高到低分三級、二級、一級，建設規(guī)模、人力資源、設備配置、行政級別、收費標準、醫(yī)院評審等等無一不是按照等級來安排的。一定程度上，確實等級高的醫(yī)院服務能力也強，但由于長期堅持這樣做，導致的結果就是距離廣大老百姓最近的，往往是服務能力弱的，實際上也與老百姓就近就醫(yī)的主張發(fā)生了沖突。

特別需要強調(diào)的是，隨著人們生活水平的提高，物質(zhì)的不斷豐富，人們總是在醫(yī)療衛(wèi)生健康領域有著更高的要求，這一要求的基本表現(xiàn)就是“安全、有效”，其次才是“方便、價廉”。這一天然的需求必然出現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總是短缺的，也直接導致人們總是到級別高規(guī)模大醫(yī)院看診。

這種制度安排，必然要求城市大醫(yī)院應該把主要精力放在提高技術水平，提升服務能力，聚焦“看得好病”上，也就是向“高處”發(fā)展。

三、直面醫(yī)療服務模式變革，為人才建平臺

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是大勢所趨，也被寫入“健康中國2030規(guī)劃”，醫(yī)生集團風起云涌，如雨后春筍，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也得到國家認可，診所的全面放開，刑法意義上的非法行醫(yī)罪的重新界定，社會辦醫(yī)越來越形成規(guī)模，種種新型醫(yī)療服務模式必將對醫(yī)生走出醫(yī)院走出體制給出更多選項，作為富集優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市公立醫(yī)院，一定不能忽視這些外來力量的強大沖擊，既要有面對新模式的智慧，又要有接受新模式的胸懷。

首先要改變的是自己的理念，創(chuàng)新管理思路，一個聰明的辦法就是給人才建平臺，這個平臺包括促進人才成長、發(fā)揮人才智慧，探索實行專家委員會治理醫(yī)院的新機制等。

四、支付制度改革或?qū)嚲执筢t(yī)院

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。基于此，2017年6月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），決定全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。

明確“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，旨在提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

作為醫(yī)療服務的主要提供者，城市公立醫(yī)院必須對這一改革有一個充分的認識，必須積極主動參與而不能被動應付，因為這一改革直接決定著醫(yī)療機構的前途與命運！

特別是不久前國務院機構改革，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合，組建國家醫(yī)療保障局，無疑將大權在握，這對于上述醫(yī)保支付制度改革政策的落地將更有力有效。從目前中央對“超級醫(yī)保局”組建、掛牌和局長的任命的“姍姍來遲”就知道國家有多慎重！

五、抓準“醫(yī)聯(lián)體”突破口

為解決自由就醫(yī)無序就醫(yī)問題，國家提出分級診療，要求“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，具體抓手有兩個，一個是組建醫(yī)聯(lián)體，一個是簽約服務。在分級診療制度建設中，要求以強基層為重點完善分級診療服務體系。城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

2017年4月，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）中，要求2017年，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用。

那么，大醫(yī)院如何在醫(yī)聯(lián)體建設中發(fā)揮“牽頭”引領作用呢？顯然走馬燈式的派專家走讀不行，一方面專家太“專”，另一方面基層太弱，無法給專家提供基本的檢驗檢查支持。

那么怎么辦呢？筆者認為：一是做后盾，給予遠程技術支持；二是做培訓，讓基層醫(yī)務人員跟上最新規(guī)范與專家共識。而這一切，必須解決兩個關鍵，一是改革醫(yī)保支付制度，以有利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益共享與合作，二是找準突破口，這個突破口就是慢病。

六、大醫(yī)院做“醫(yī)養(yǎng)結合”不妥

人口老齡化是指人口生育率降低和人均壽命延長導致的總?cè)丝谥幸蚰贻p人口數(shù)量減少、年長人口數(shù)量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態(tài)。

國際上通?？捶ㄊ?，當一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。

我國自2000年已進入老齡化社會，預計2020年，我國60歲以上老人將達到2.48億，占比例為17.5%。我國老齡化表現(xiàn)出程度高、增長快、高齡化、不均衡、撫養(yǎng)重的特征。

因此，在十九大報告中，“推進健康中國建設”一節(jié)專門提出要“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。”

那么城市大醫(yī)院在這方面應該做點什么呢？近一段時間以來，媒體報道一些大醫(yī)院開始設立“康復科”，開始“醫(yī)養(yǎng)結合”，筆者認為不妥。

2017年3月《國務院關于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2017〕13號）中指出，在發(fā)展老年醫(yī)療與康復護理服務方面，要加強老年康復醫(yī)院、護理院、臨終關懷機構和綜合醫(yī)院老年病科建設。

但這個不應該是大醫(yī)院的業(yè)務。大醫(yī)院應該干什么呢？加強科學研究，完善老齡科學學科體系，加快老齡科學人才培養(yǎng)，加強國家人口老齡化中長期應對策略研究。設立并建設好老年病科，指導二級醫(yī)院老年病科建設，開展老年病、慢性病防治和康復護理。

七、人才培養(yǎng)，大醫(yī)院負有不可推卸的責任

2017年7月，《國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕63號，簡稱《意見》）印發(fā)。

《意見》提出的主要目標是到2020年，醫(yī)學教育管理體制機制改革取得突破，醫(yī)學人才使用激勵機制得到完善，以“5+3”（5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育）為主體、“3+2”（3年臨床醫(yī)學?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓）為補充的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系基本建立，全科、兒科等緊缺人才培養(yǎng)得到加強，公共衛(wèi)生、藥學、護理、康復、醫(yī)學技術等人才培養(yǎng)協(xié)調(diào)發(fā)展，培養(yǎng)質(zhì)量顯著提升，對衛(wèi)生與健康事業(yè)的支撐作用明顯增強。

《意見》要求，統(tǒng)籌優(yōu)化通識教育、基礎教育、專業(yè)教育，推動基礎與臨床融合、臨床與預防融合，加強面向全體醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育，規(guī)范臨床實習管理，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學和基于問題的小組討論式教學。建立完善畢業(yè)后醫(yī)學教育制度。健全繼續(xù)醫(yī)學教育制度。

而這一系列任務都對城市大醫(yī)院提出了要求。也就是說，大醫(yī)院對于人才培養(yǎng)負有不可推卸的責任。