江蘇省政府辦公廳近日出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》明確，2018年，各設(shè)區(qū)市按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到150種以上，到2020年則需達(dá)到200種以上。事實(shí)上，按病種收費(fèi)，南京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2015年起已開始試點(diǎn)，至今已有38大類200多種疾病實(shí)施按病種付費(fèi)。實(shí)踐證明，通過用藥、檢查和治療的“三合理”，實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的科學(xué)利用。

南京已有38大類疾病“按病種付費(fèi)”

按病種收費(fèi)，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，整個(gè)過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)等各項(xiàng)費(fèi)用，都一次性打包收費(fèi)。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙匆?guī)定比例付費(fèi)。醫(yī)院在治療中如果花費(fèi)超過該標(biāo)準(zhǔn)，超出部分醫(yī)院自行承擔(dān);如果沒有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有。

例如，按照江蘇規(guī)定，日間手術(shù)的乳腺良性腫物切除術(shù)按病種收費(fèi)價(jià)格為2800元/例，職工醫(yī)保患者報(bào)銷比例為80%，患者只需自付560元。治療費(fèi)用如超過2800元，超出部分醫(yī)院自己承擔(dān)，治療費(fèi)用如低于2800元，職工醫(yī)保支付比例不變，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

“南京地區(qū)醫(yī)保收費(fèi)一直以總額預(yù)算制為主，按病種收費(fèi)作為補(bǔ)充。2015年11月，按病種收費(fèi)正式推行，首批共有13類病種，2017年推出第二批共25類病種。”南京市社保中心一負(fù)責(zé)人告訴記者，38類病種主要集中在外科手術(shù)類，若依照省級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，最終涉及的病種應(yīng)該超過200個(gè)，例如子宮肌瘤摘除這類手術(shù)，可選擇腔鏡手術(shù)也有可能進(jìn)行開腹手術(shù)，手術(shù)方式不同，病種收費(fèi)方式也不一樣。

縮短住院日、控制藥占比，實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)“平穩(wěn)有結(jié)余”

醫(yī)院如何在控制費(fèi)用的情況下，做到“又好又省”?

江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)保辦公室主任丁海霞介紹，該院兩年運(yùn)行下來實(shí)現(xiàn)“平穩(wěn)有結(jié)余”。“一方面，通過規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案的質(zhì)量控制;另一方面，通過合理用藥控制藥占比。”丁海霞說，由于個(gè)體差異，不少患者在治療某一疾病的過程中，若因其他并發(fā)癥等而使費(fèi)用超過醫(yī)保中心核定費(fèi)用的1.4倍時(shí)，則可以申請(qǐng)退出按病種收費(fèi)，不過申請(qǐng)退出時(shí)需要專家團(tuán)嚴(yán)格審核。

南京市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任方潔告訴記者，2017年，肛腸類手術(shù)被納入按病種收費(fèi)試點(diǎn)目錄。例如，單純的肛瘺手術(shù)，核定的總費(fèi)用為9300元/人次，當(dāng)年共有3000多患者在該院接受這一手術(shù)，有1000多人因有其他并發(fā)癥而退出。“通過控制藥占比、不斷提高技術(shù)降低患者住院日等，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的合理利用。”方潔說，此前肛瘺手術(shù)的患者平均住院日約11天，現(xiàn)已降至9天左右。在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比還在40%左右的高位運(yùn)行時(shí)，該院肛腸科的藥占比已控制在30%左右。“通過技術(shù)提高不斷縮短患者的住院日，不僅節(jié)約了患者費(fèi)用和醫(yī)?；?，也提高了醫(yī)院床位的有效利用率，可謂實(shí)現(xiàn)了‘多贏’。”

規(guī)避過程用藥和檢查，但須謹(jǐn)防對(duì)高耗費(fèi)病人的推諉

一位業(yè)內(nèi)人士表示，按病種收費(fèi)主要是鼓勵(lì)“三合理”，即合理檢查、合理用藥和合理治療。不斷擴(kuò)容按病種收費(fèi)目錄是“大勢所趨”。不過他認(rèn)為，“未來三級(jí)醫(yī)院應(yīng)主攻疑難危重，基層解決常見病。而目前同一種疾病在二、三級(jí)醫(yī)院核定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不一樣，例如膽囊結(jié)石手術(shù)，給大醫(yī)院核定的是1.2萬元，給二級(jí)醫(yī)院可能只有8000元，這相當(dāng)于鼓勵(lì)大醫(yī)院做這類手術(shù)，不利于常見病的基層分流。接下來還應(yīng)完善這一收費(fèi)的頂層設(shè)計(jì)。”

江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長胡曉翔表示，按病種收費(fèi)旨在提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動(dòng)控費(fèi)，規(guī)避過度用藥和過度檢查現(xiàn)象，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。這對(duì)監(jiān)管提出了新的要求，不僅要防止過分克減應(yīng)得的服務(wù)內(nèi)容，防止不達(dá)標(biāo)而出院然后再住院等新的倫理風(fēng)險(xiǎn)，更要防止對(duì)高耗費(fèi)病人的推諉。