進(jìn)入2016年后，多個(gè)監(jiān)管部門各自出臺(tái)了系列不同的影響醫(yī)藥行業(yè)營(yíng)銷基礎(chǔ)的政策。

部分政策在過(guò)去進(jìn)行了淺層次的試點(diǎn)，但是全國(guó)性實(shí)施、系統(tǒng)性實(shí)施，整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)沒(méi)有老經(jīng)驗(yàn)可依據(jù)。從行業(yè)的角度，我們面對(duì)的是各個(gè)獨(dú)立的新規(guī)則。然而，相關(guān)政策背后的制定機(jī)構(gòu)、專家?guī)炱鋵?shí)是同一批人的大腦，其思維具有連續(xù)性及整體性。因此，需在線狀的規(guī)則中，反推其背后的立場(chǎng)，才能做出更穩(wěn)妥的應(yīng)對(duì)方案。在未充分考慮各個(gè)政策間連鎖反應(yīng)的前提下，解決方案可能會(huì)得出相反的預(yù)判。

目前，系列出臺(tái)的政策按歸類而言，主要包括了三大方面：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、銷售渠道改革、產(chǎn)品批文改革。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

公立醫(yī)院改革主要圍繞著“看病不難，看病不貴”這兩個(gè)著力點(diǎn)進(jìn)行，其具體措施如下：

看病不貴

1.制定系列的醫(yī)院考核指標(biāo)

1） 藥占比；

2） 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率；

3） 其他考慮指標(biāo)（如平均住院日、次均費(fèi)用）；

4） 醫(yī)保控費(fèi)/醫(yī)療費(fèi)用控制。

2.限制藥品使用量，合理用藥

1）處方點(diǎn)評(píng)/PBM；

2）臨床路徑。

3.降低藥品價(jià)格

1）藥品招標(biāo)改革；

2）GPO；

3）國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)；

4）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革。

看病不難

1.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；

2.分級(jí)診療；

3.家庭醫(yī)生制度；

4.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點(diǎn)。

在系列政策實(shí)施的過(guò)程中，我們可發(fā)現(xiàn)這些單位的角色行為改變了。

省、市地方政府衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)改辦

逐漸回收醫(yī)院獨(dú)立經(jīng)營(yíng)權(quán)。地級(jí)政府、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保辦通過(guò)制定總藥師制度（制定集中采購(gòu)目錄）、總會(huì)計(jì)師制度（獨(dú)立的會(huì)計(jì)組織負(fù)責(zé)區(qū)域醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理）、PBM及臨床路徑實(shí)施、醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制及細(xì)化考核指標(biāo)逐漸將單一醫(yī)院的管理匯集成區(qū)域管理。

騰籠換鳥(niǎo)。通過(guò)采用措施降低藥品、耗材等采購(gòu)價(jià)格，取消加成，為提高醫(yī)療費(fèi)用換取空間。

醫(yī)院

受考核指標(biāo)、用藥限制（輔助用藥目錄、禁止門診輸液）影響，及藥品0加成后財(cái)政撥付不及時(shí)等影響。醫(yī)院行為既表現(xiàn)為限制藥品使用種類、數(shù)量及金額，同時(shí)也出現(xiàn)了推動(dòng)第三方機(jī)構(gòu)建立DTP藥房的意愿。

營(yíng)銷渠道改革

從監(jiān)管方的角度，藥品虛高的主要原因在于營(yíng)銷渠道中參與的角色過(guò)多，而每一個(gè)角色為了生存、利潤(rùn)最大化，導(dǎo)致藥品營(yíng)銷競(jìng)爭(zhēng)行為白熱化。營(yíng)銷投入過(guò)高，導(dǎo)致藥品零售價(jià)格維持在高價(jià)位運(yùn)行、藥品過(guò)度使用等亂象。

因此，政策的集中點(diǎn)在于提升商業(yè)集中度、減少參與方、擠壓費(fèi)用空間等，渠道改革的規(guī)則歸類主要包括以下兩方面。

1.合規(guī)經(jīng)營(yíng)，提升集中度

1）兩票制，鼓勵(lì)一票制 ；

2）片區(qū)集約化配送 ；

3）GPO；

4）GSP飛檢 。

2.降低費(fèi)用空間、降低競(jìng)爭(zhēng)因素

1）營(yíng)改增；

2）經(jīng)營(yíng)核查，擠壓過(guò)票公司、代理商。

渠道改變后，營(yíng)銷行為主要參與者：商業(yè)配送、代理商、生產(chǎn)企業(yè)將會(huì)面臨以下的局面。

商業(yè)配送

1）行政要求導(dǎo)致商業(yè)公司大幅減少；

2）大型商業(yè)終端話語(yǔ)權(quán)/區(qū)域準(zhǔn)入能力提升；

3）工業(yè)-配送-醫(yī)院轉(zhuǎn)為主流模式，購(gòu)銷鏈條中參與者大幅縮減；

4）商業(yè)資金壓力劇增。

代理商

1）過(guò)票行為消失、銷售費(fèi)用空間下降，提現(xiàn)難度增加；

2）不參與藥品購(gòu)銷流程，不再需要GSP，品種控制權(quán)減弱；

3）職能改變，僅剩下藥品信息傳遞功能。

生產(chǎn)企業(yè)

1）“底價(jià)”模式消失，企業(yè)匯集全部的合規(guī)、稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；

2）銷售費(fèi)用空間下降（難以利用票據(jù)減少稅收）；

3）自營(yíng)隊(duì)伍亦缺乏合理票據(jù)、高開(kāi)產(chǎn)品更難；

4）存在外購(gòu)第三方推廣服務(wù)。

藥品批文改革

減少批文供給，特別是中小型企業(yè)的閑置批文，被認(rèn)為是減低過(guò)度營(yíng)銷行為的有效途徑。

目前，這部分措施主要表現(xiàn)為強(qiáng)效推動(dòng)藥品一致性評(píng)價(jià)、藥品注冊(cè)辦法改革、臨床數(shù)據(jù)自查核查、GMP飛檢及新版GMP未過(guò)的批文整體注銷等。

值得注意的是，上市許可人制度有利于生產(chǎn)批文向有實(shí)力的代理企業(yè)、組織聚集。

藥品批文改革后，對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)及代理商影響甚大。批文供給大幅減少，可能導(dǎo)致代理商無(wú)藥可代，從而迫使更多的參與者出局。

結(jié)語(yǔ)：

行業(yè)經(jīng)常戲言，本次醫(yī)改已經(jīng)變?yōu)榱?ldquo;藥改”。我們遇到/未遇到的政策，基本都圍繞著看病不貴（降低藥品價(jià)格，規(guī)范藥品使用數(shù)量及降低因過(guò)多角色參與導(dǎo)致的過(guò)度營(yíng)銷行為）、看病不難（調(diào)整優(yōu)化患者流）這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。多個(gè)監(jiān)管部門正在合力下著一盤很大的棋，哪里才是出路？思考這些政策背后的邏輯，方能探索未來(lái)前進(jìn)的方向。