來源：中國青年報    作者：周易 杜園春

全國兩會召開在即，“醫(yī)改”再次成為輿論焦點。

日前，有媒體報道預(yù)防風濕疾病的特效藥長效青霉素（即注射用芐星青霉素）相繼在濟南、安徽等地斷貨。濟南一位市民甚至為了孩子專門到北京購買此藥。而硫酸魚精蛋白注射液、他巴唑、放線菌素D等一些疾病或手術(shù)中常用廉價藥正逐步斷供、消失，導致一些患者經(jīng)濟負擔加重，甚至面臨用藥危機。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會、中國醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會會長于明德曾表示，廉價藥品正在以每年幾十種的速度消失。

某藥物研究所的工作人員韓軍（化名）認為，廉價藥消失在于部分經(jīng)典廉價藥物因其療效已不能滿足臨床治療需求，被新藥替代，比如一些抗生素。還有一些特定時期的藥品隨著醫(yī)療條件提高，患病人數(shù)減少而消失，如對付蛔蟲的“寶塔糖”。還有的被發(fā)現(xiàn)有嚴重的副作用，所以被淘汰。此外，生產(chǎn)、流通、銷售各環(huán)節(jié)的盈利空間太小，也是廉價藥消失的一個重要原因。

據(jù)華商報報道，有業(yè)內(nèi)人士指出，以60片裝的前列康普樂安片為例，30多年來價格一直是12.2元。然而，30多年原料成本漲了78倍，人工成本也漲了十幾倍到幾十倍。價格與成本嚴重倒掛，藥企利潤越來越低，廉價藥自然就成了“棄卒”。

北京朝陽醫(yī)院藥事部副主任藥師王華光在接受媒體采訪時指出，注射用芐星青霉素“缺貨”很可能和其藥性相關(guān)。“這是長效制劑，一周打一回，用的人本來就很少，一般醫(yī)院庫存也很少，存多了藥品會過期，一旦用完了跟廠家銜接不流暢，就可能出現(xiàn)短缺情況”。

而越來越多高價藥的出現(xiàn)，也擠壓著廉價藥的生存空間。

天津大學藥物科學與技術(shù)學院藥學專業(yè)畢業(yè)的張夢娜告訴記者，一些藥企會通過改變劑型和給藥方式等來開發(fā)所謂的“新藥”，這些“新藥”的有效成分并沒有改變，價格卻能抬高很多倍。

中國工程院院士鐘南山早在2006年全國兩會就曾嚴厲譴責，一個藥品換個行頭、改個名，身價就立刻飆升，這些所謂的“新藥”不僅坑害了病人，而且還養(yǎng)肥了蛀蟲。

2006年《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》規(guī)定，醫(yī)院可以進價為基礎(chǔ)，以順加不超過15%的價格銷售藥品。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%的加成，導致結(jié)果是手握處方大權(quán)的醫(yī)院趨向采購高價藥，因為藥價基數(shù)大，加成絕對值就大，醫(yī)院賺取的利潤就更多。

即使之后的藥改取消了藥品加成，但醫(yī)院、藥店、采購部門吃“回扣”的現(xiàn)象依舊存在。因為其方式隱蔽，難以杜絕。某醫(yī)藥外企員工楊清（化名）告訴記者，廉價藥盈利空間本來就小，加上回扣的原因，往往導致配送方和銷售方都得不到利益，因此廠家多傾向于生產(chǎn)高價藥，市場上的廉價藥也就相對減少。

為了控制過高的藥價，保障質(zhì)優(yōu)價廉的基本藥物供給，2009年8月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，遴選確定了307種基本藥物，各地根據(jù)當?shù)貙嶋H和群眾用藥習慣，平均增加210種。這類藥物的費用納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的給付標準支付。

國務(wù)院醫(yī)改辦數(shù)據(jù)顯示，2011年7月底，基本藥物零差率銷售在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)全面覆蓋，實行新的基本藥物采購機制后采購的藥品價格比制度實施前平均降幅30%左右。

然而進入醫(yī)保的藥物，涉及基本醫(yī)療保險，藥價較低，藥廠就失去了較強的生產(chǎn)動力。

2015年5月，國務(wù)院出臺《推進藥品價格改革的意見》，規(guī)定自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格。

在楊清看來，讓經(jīng)典的廉價藥適當?shù)貪q價，能夠更好地讓老百姓獲益，也讓藥企能夠承受效益的損失。但是，社會對高藥價已經(jīng)很敏感，一些藥企自身在是否漲價的問題上也很糾結(jié)。

去年6月，心臟病用藥“地高辛片”的藥物價格突然上漲10倍，引起一片嘩然。據(jù)長江商報報道，由于原料價格大幅上漲，這種藥從原來的6.7元一瓶暴漲到68元一瓶。一家規(guī)模較大的制藥集團銷售總監(jiān)告訴長江商報記者，由于以前許多低價藥都是虧本生產(chǎn)，現(xiàn)在為保證成本，加上原料價格上漲，多數(shù)低價藥的定價都翻了幾倍，可漲價的話，被患者“封殺”又得不償失。

放開藥品價格也給了一些藥企亂漲價的機會。

今年1月，國家發(fā)改委對重慶青陽等5家操縱藥價的企業(yè)開出了399.54萬元的罰單。本報曾報道，治療痛風的常用藥別嘌醇片本是醫(yī)保目錄中的廉價藥，2013年每瓶售價只要5.8元。由于幾家主要生產(chǎn)企業(yè)不斷達成壟斷協(xié)議，持續(xù)提高藥品價格，到2015年，已漲至每瓶23.8元。

業(yè)內(nèi)人士指出，低價藥更易引發(fā)壟斷。由于產(chǎn)品價格低，利潤相對較少，許多企業(yè)便不愿意生產(chǎn)，低價藥變得緊缺。又因為多數(shù)企業(yè)被擠出，所以存在壟斷的可能。目前市場上一些藥品的原料壟斷經(jīng)營已非常嚴重，制藥企業(yè)買不到原料只能任由原料商漲價。

此外，藥品定價雖然放開，但藥品招標采購機制仍然對企業(yè)有限制。很多藥企不得不壓低報價，一些藥品的中標價已經(jīng)明顯低于成本，必然導致虧損。一些鉆空子的藥企和代理商就拿普通藥與高價藥搭配競標，奪取市場，拿到“入場券”后就大力推高藥價，以獲取利益。最終導致的結(jié)果還是廉價藥生產(chǎn)規(guī)?？s小。

在河北醫(yī)科大學中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生孫超看來，廉價藥消失，高價藥增多，除了加重患者經(jīng)濟負擔，還會加劇醫(yī)患之間的矛盾。“病人們認為醫(yī)生是為了多掙錢才開貴的藥，從而失去了對醫(yī)生的信任”。

應(yīng)該如何保證廉價藥供應(yīng)，改變一管就死、一放就亂的局面？

建立廉價藥國家儲備庫已經(jīng)成為不少專家和業(yè)內(nèi)人士的共識。醫(yī)藥界人士胡勇俊撰文建議，根據(jù)市場上廉價藥短缺的品種、需求量和生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)狀，選定廉價藥的定點生產(chǎn)企業(yè)。對承擔廉價藥生產(chǎn)的企業(yè)在國家專項資金、銀行貸款、稅收等扶持政策上給予傾斜，讓這些企業(yè)有足夠的利潤空間，從而保質(zhì)保量完成生產(chǎn)。

他還建議在廉價藥的生產(chǎn)質(zhì)量、數(shù)量環(huán)節(jié)上進行有效監(jiān)督管控，也讓廉價藥能夠根據(jù)市場需求進行有序生產(chǎn)，確保供應(yīng)不斷檔、不過量；并建立廉價藥專供渠道，打擊藥品多手轉(zhuǎn)讓、層層抬價和廉價藥壟斷等經(jīng)營不良現(xiàn)象。

張夢娜認為，2014年國家發(fā)改委首次取消低價藥品最高零售價格，對提高低價藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)積極性有一定作用，但同時要加強對市場藥品價格的監(jiān)測，避免隨意抬高藥價的現(xiàn)象。另外，要提高新藥審批力度，對一些通過改變劑型、規(guī)格和包裝等開發(fā)而成的“新藥”進行嚴格審查和控制，避免廉價藥隨意轉(zhuǎn)換成高價藥而出現(xiàn)廉價藥淡出的現(xiàn)象。

當前，我國“新醫(yī)改”進入攻堅期和深水區(qū)，“十三五”時期是“新醫(yī)改”的決勝階段。藥改是醫(yī)改的一部分，關(guān)系到醫(yī)保、醫(yī)院補償機制、診療體系等諸多方面，單兵突進的做法無法解決根本問題。促進廉價藥回歸，還需要國家繼續(xù)出臺更多“組合拳”。