來源：凱迪社區(qū)    作者：甄巖2016

2月23日，中央深改組會(huì)議聽取三明醫(yī)改匯報(bào)，去年12月12日，央視新聞聯(lián)播用5分10秒的時(shí)間重點(diǎn)介紹了三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)。三明醫(yī)改為何這么火？神奇在哪里？

作為一名公立醫(yī)院管理者，筆者長期關(guān)注三明醫(yī)改，還有幸參加了國家衛(wèi)計(jì)委在三明舉辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班，除了參加官方組織的培訓(xùn)、交流和考察外，筆者還借機(jī)走訪了部分院長、醫(yī)生和群眾，對三明醫(yī)改的做法與實(shí)情有了更多的認(rèn)識(shí)與了解。

三明醫(yī)改成功的核心在哪里？

官方總結(jié)三明醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)歸結(jié)于：“三個(gè)回歸”（“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”），歸功于零差率、兩票制、三保合一、年薪制、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)等與降低藥品費(fèi)用無關(guān)的行政管制。

但筆者認(rèn)為，三明醫(yī)改的真相的關(guān)鍵在于突破了省級藥品集中招標(biāo)采購的有關(guān)禁令。為什么這么說？

三明醫(yī)改之所以備受關(guān)注與肯定，是因?yàn)槠鋵?shí)現(xiàn)了讓老百姓有獲得感的“四個(gè)改善”：

第一，2014年，三明市三級醫(yī)院、縣二級醫(yī)院、基層一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用分別為6806.75元、3906.95元、607.79元，而福建省相應(yīng)的平均費(fèi)用為11826.23元、4236.25元、1390.19元。這些數(shù)據(jù)表明，三明群眾看病負(fù)擔(dān)明顯減輕。

第二，改革前的2010年、2011年三明醫(yī)保分別虧損1.43億元、2.08億元，改革后的2012年、2013年、2014年分別結(jié)余2209萬元、7517萬元、8637.48萬元。這些數(shù)據(jù)表明，三明醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，財(cái)政壓力明顯降低。

第三，三明2014年22家公立醫(yī)院發(fā)放工資總額達(dá)7.43億元，較2011年的3.8億元增長89.06%。這一數(shù)據(jù)表明，三明醫(yī)務(wù)人員合法收入大幅上漲。

第四，下圖（圖片來自詹積富的報(bào)告）數(shù)據(jù)表明，三明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高數(shù)倍，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到尊重。

巧婦難為無米之炊，“醫(yī)改不是變戲法”，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)改善”的錢從哪里來的呢？唯一的辦法就是從虛高的藥價(jià)中擠出來！三明的事實(shí)也證明了這一點(diǎn)。全國政協(xié)副主席韓啟德調(diào)研三明后更是明確指出“僅壓縮一項(xiàng)虛高的藥價(jià)，就擠出了1個(gè)多億的錢，這就為醫(yī)療制度、薪酬制度改革騰出了很大空間。”

三明四個(gè)改善來源于藥改

三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富曾任福建省藥監(jiān)局副局長兼省醫(yī)改辦副主任，他精力充沛、上進(jìn)心強(qiáng)、善于鉆研、工作務(wù)實(shí)、眼光獨(dú)到，深深的意識(shí)到當(dāng)前中國醫(yī)改在藥品供應(yīng)體系上出了天大的問題“藥品問題是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域所有問題的根源，是醫(yī)改難以推進(jìn)的最大障礙。”

他不但熟悉省級藥品集中招標(biāo)采購所倒逼的“高定價(jià)、大回扣”這一營銷模式和各環(huán)節(jié)利益分配比例，對藥價(jià)虛高幾倍、幾十倍乃至上百倍的品種、廠牌、規(guī)格、劑型、包裝等了如指掌。

他還意識(shí)到，省級集中采購、不得“二次議價(jià)”、零差率這三項(xiàng)政策，政策初衷是為了維護(hù)公益性、破除以藥補(bǔ)醫(yī)、破除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為，但，執(zhí)行下來，實(shí)際上卻讓國家財(cái)政和老百姓付出了沉重代價(jià)，成為大輸家。

第一，對銷售藥品的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)而言，有關(guān)部門通過藥品集中招標(biāo)采購、不得“二次議價(jià)”、零差率這三項(xiàng)政策把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)、零售價(jià)和購銷差價(jià)率都價(jià)格都管死了，讓企業(yè)之間公開的價(jià)格競爭機(jī)制失靈，不能面對醫(yī)院開展公開的價(jià)格競爭，只能圍繞醫(yī)生開展隱性的回扣競爭，“高定價(jià)、大回扣”成為藥企唯一有效的競爭手段。

要想在競爭中勝出，必須先把負(fù)責(zé)定價(jià)的有關(guān)部門“伺候”好，定個(gè)天價(jià)，留足回扣，然后從虛高的藥價(jià)中拿出巨額的回扣來刺激醫(yī)生多開自己的藥；反之，如果沒把有關(guān)部門“伺候”好，藥品中標(biāo)價(jià)不夠高，回扣的空間小，就沒法讓醫(yī)生開處方，就會(huì)被競爭對手所淘汰，落得個(gè)“低價(jià)中標(biāo)死翹翹”的悲慘結(jié)局；

第二，對采購藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，三項(xiàng)政策讓其不但失去了降低藥品采購價(jià)的權(quán)力和動(dòng)力，而且失去了遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。因?yàn)樵谌?xiàng)政策下，醫(yī)生收受藥品回扣不侵害醫(yī)院的利益，是肥水不流外人田，不收白不收。于是，院長不會(huì)管，政府管不了，導(dǎo)致了今天藥品回扣泛濫成災(zāi)的惡果；

在此政策背景之下，占藥品銷售額90%的臨床品種，中標(biāo)價(jià)均虛高嚴(yán)重，圍繞虛高的藥品中標(biāo)價(jià)形成了一個(gè)龐大的利益鏈，各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行“利益均沾”。

找到了問題的根源，辦法就很簡單了。詹積富公開指出：“三明醫(yī)改確實(shí)是從藥品改革作為突破口的”，“我們實(shí)行藥品限價(jià)采購，就是對省一級藥品的招標(biāo)進(jìn)行重新篩選，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)我們篩選后的價(jià)格進(jìn)行采購……”

詹積富所說的“限價(jià)采購”其實(shí)就是砍價(jià)，就是大膽突破衛(wèi)計(jì)委不得“二次議價(jià)”的禁令，其主要做法就是把各大藥品流通企業(yè)喊過來，讓他們根據(jù)三明市醫(yī)改辦確定的藥品采購目錄分品種報(bào)價(jià)，不受福建省中標(biāo)目錄和中標(biāo)價(jià)格的限制，每一個(gè)品種，都由報(bào)價(jià)最低的藥品流通企業(yè)供應(yīng)。其結(jié)果就是藥品采購價(jià)格的大幅下降，很多藥品的采購價(jià)不到福建省中標(biāo)價(jià)的1/10。

藥品采購價(jià)格的下降意味著回扣空間的減少，沒有回扣的刺激，醫(yī)生的處方量就會(huì)大幅下降，價(jià)量齊跌必然導(dǎo)致藥品費(fèi)用的大幅降低。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年三明各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用均不到福建省平均水平的50%。

綜上所述，三明醫(yī)改有獲得高的“四個(gè)改善”紅利全部來自突破省級藥品集中招標(biāo)采購、不得“二次議價(jià)”等一系列禁令，沒有與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的“二次議價(jià)”、“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”、“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”這些改革舉措所節(jié)省的巨額藥費(fèi)，三明醫(yī)改根本就玩不轉(zhuǎn)。

三明醫(yī)改的缺憾

中國醫(yī)改有全世界醫(yī)改都沒有的兩個(gè)嚴(yán)重問題：第一個(gè)是藥品供應(yīng)體系，即省級藥品集中招標(biāo)采購、零差率、不得“二次議價(jià)”這三項(xiàng)政策所導(dǎo)致的藥價(jià)虛高、回扣泛濫，不但加劇醫(yī)保和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還讓患者飽受過度用藥之苦；

第二個(gè)是禁止醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，用行政手段管制醫(yī)生身份，用“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”敷衍“自由執(zhí)業(yè)”，導(dǎo)致市場在醫(yī)生這一最關(guān)鍵資源的配置過程中無法發(fā)揮應(yīng)有作用，能看病的醫(yī)生都集中在大醫(yī)院，吃大鍋飯的體制讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有真正的醫(yī)生，逼迫患者涌向看病更難、更貴的大醫(yī)院，所以有“全國患者擠協(xié)和”的說法。若將問題的嚴(yán)重性和緊迫性看作是100，第一個(gè)問題占70%，第二個(gè)問題占30%。

三明的“藥改”，確實(shí)讓有多家企業(yè)生產(chǎn)的品種降低了價(jià)格，這些藥品的降幅達(dá)到100%甚至更高，可是對于大量的獨(dú)家品種，雖明知其省級中標(biāo)價(jià)格虛高的最為離譜，卻無可奈何。所以，平均下來，三明藥品的降幅只有30%左右。

實(shí)際上，就砍價(jià)而言，無論誰也沒有醫(yī)院院長內(nèi)行。對于獨(dú)家品種，只要政府允許醫(yī)院獲取購銷差價(jià)收益，讓醫(yī)院有動(dòng)力降低藥品采購價(jià)，院長他們很快就有辦法把這40%的水分?jǐn)D出來。

可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)

到底該怎么做？有現(xiàn)成的做法可供借鑒，那就是減少政府管制空間，充分發(fā)揮“無形之手”的作用，將藥品采購權(quán)歸還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取購銷差價(jià)收益，實(shí)施政府只管藥品最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策。

同處東亞地區(qū)的日本也有“醫(yī)藥不分家”的傳統(tǒng)，與我國大陸全面管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購價(jià)、零售價(jià)并禁止醫(yī)院獲取藥品購銷差價(jià)收益（零差率+政府招標(biāo)）的做法恰好相反，他們只管零售價(jià)，不管采購價(jià)，允許并鼓勵(lì)醫(yī)院盡可能的擴(kuò)大藥品購銷差價(jià)收益。“管的更少”的結(jié)果是“管的更好”！

日本自1974年采取這種方式后，1975-1985年，日本藥品價(jià)格指數(shù)下降了近50%。如果以1974年為藥價(jià)基準(zhǔn)，1982年日本的藥價(jià)指數(shù)為75，德國為130，美國為170，英國為248。

我國臺(tái)灣地區(qū)的情況也是一樣。從1996年開始，臺(tái)灣共進(jìn)行了9次藥價(jià)調(diào)整。就最近一次調(diào)整而言，約16700項(xiàng)健保藥品中，調(diào)降約有7300項(xiàng)，調(diào)升約有2400項(xiàng)，維持原藥價(jià)約有6800項(xiàng)，整體健保藥價(jià)降低60億到150億新臺(tái)幣。

由于藥價(jià)控制合理，沒有回扣空間，醫(yī)生處方行為很合理，在世界衛(wèi)生組織2000年對所有成員國衛(wèi)生系統(tǒng)整體評價(jià)排名中，日本的衛(wèi)生水平和整體達(dá)標(biāo)成就均排第1位。我國臺(tái)灣地區(qū)用占GDP6.6%的醫(yī)療衛(wèi)生支出卻達(dá)到了84%的民眾滿意度；英國《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志在評估《世界健康排行榜》時(shí)，綜合各項(xiàng)指標(biāo)將我國臺(tái)灣地區(qū)列為第二名，僅次于瑞典。

允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取購銷差價(jià)收益、允許醫(yī)院通過藥品賺錢為何能夠取得如此令人艷羨的成效呢？其奧妙就在于只有鼓勵(lì)醫(yī)院盡可能擴(kuò)大藥品購銷差價(jià)收益，方可切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系：允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價(jià)收益，醫(yī)院就有壓低藥品采購價(jià)的動(dòng)力，就會(huì)底價(jià)采購；底價(jià)采購，就沒有回扣的空間；沒有回扣的刺激，醫(yī)生就沒有濫用藥的動(dòng)力；沒有了藥物濫用，藥費(fèi)自然就會(huì)大幅降低。

建議三明將砍價(jià)權(quán)交給醫(yī)院

由此看來，如果三明醫(yī)改把確定藥品采購價(jià)的權(quán)力交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)并允許其獲得購銷差價(jià)收益（這就需要突破零差率的管制），醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“砍價(jià)”能力不知道要比詹積富強(qiáng)多少，那些由政府無論如何也無法把價(jià)格談下來的獨(dú)家品種，絕大部分在面對院長的砍價(jià)時(shí)都不得不老老實(shí)實(shí)的降低供貨價(jià)格，否則就會(huì)被院長棄用。

如此看來，三明醫(yī)改雖然看到了藥品集中招標(biāo)采購的嚴(yán)重問題，而且敢于突破衛(wèi)計(jì)委的三項(xiàng)政策，但并不徹底，他沒有把藥品采購權(quán)還給醫(yī)院，沒有調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥品采購價(jià)的積極性，而是自己利用行政權(quán)力來代替院長“砍價(jià)”，效果必然有限。

另外，三明醫(yī)生待遇的明顯提高，是在醫(yī)生的藥品回扣被擠掉22%的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，醫(yī)生的部分收入由暗轉(zhuǎn)明，但其整體收入并沒有提高。正確的做法應(yīng)該是讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，利用充分的市場競爭機(jī)制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，才能真正體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值（真正的高手會(huì)拿到更高的薪酬，而靠醫(yī)院等級和品牌混飯吃的“南郭先生”則會(huì)被淘汰）。 

總之，三明醫(yī)改雖然抓住了“藥改”這一醫(yī)改的重中之重和當(dāng)務(wù)之急，但突破不徹底；再者，三明醫(yī)改沒有推行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)這一重要措施，還需要繼續(xù)努力。

（篇幅所限，本文有刪節(jié)）