本文編選自Dr. A Lam 所著《拯救光明》一書(shū)。Dr. Lam是一位眼科醫(yī)生，現(xiàn)就職美國(guó)塔夫斯(Tufts)大學(xué)醫(yī)學(xué)院。他講述的故事，并非特例或罕見(jiàn)，而是醫(yī)生日常工作中司空見(jiàn)慣，也是最為糾結(jié)的事情。我所說(shuō)的糾結(jié)是，如果醫(yī)生稍微思考一下，不同藥、不同治療或手術(shù)方案，對(duì)患者疾病的效果，哪種最好？這些并不是醫(yī)學(xué)院教課書(shū)中所教授的內(nèi)容，而是醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和良心。

我是一名眼科醫(yī)生，多年臨床經(jīng)驗(yàn)讓我掌握了一些用藥小訣竅。確切地講，是三種臨床常用藥，安維?。ˋvastin）、諾適得（Lucentis）和Eylea。在眼科疾病中，這三種藥適用于治療老年人致盲首位殺手—老年濕性黃斑變性綜合癥 (簡(jiǎn)稱(chēng)黃斑變性，AMD)。如果醫(yī)生告知你或你父母，你的眼睛開(kāi)始出現(xiàn)老年性黃斑退行變性，這就意味著你的眼底毛細(xì)血管出現(xiàn)了硬化，滲出等老化現(xiàn)象。而你的感覺(jué)則是視力開(kāi)始下降、看不清楚對(duì)面來(lái)人面孔、無(wú)法看電視，甚至無(wú)法開(kāi)車(chē)上路了。

不用擔(dān)心，我說(shuō)了我有治療這種病的小訣竅。我可以用我上面提及的三種藥任何一種，進(jìn)行眼底注射治療，一切就會(huì)好轉(zhuǎn)起來(lái)。首先，會(huì)消除那些微細(xì)血管滲透變化，接著就會(huì)明顯改變你的視覺(jué)，重新恢復(fù)光明。

但是，生活往往不是那么簡(jiǎn)單。問(wèn)題不是出在治療方案上，而是這三種藥。它們都是業(yè)內(nèi)公認(rèn)治療AMD最有效的藥。但是，最大的糾結(jié)是這三種藥的價(jià)格。簡(jiǎn)直是讓患者和醫(yī)生難以置信。Lucentis 和 Eylea 價(jià)格分別是 $2，000 和 $1，850/每次療程劑量。Avastin呢？卻只有$50/每次療程劑量。相差40倍！

盡管三種藥價(jià)天壤之別，別著急，慶幸的是醫(yī)療保險(xiǎn)都覆蓋承擔(dān)！所以，患者大可不必糾結(jié)藥費(fèi)和療程，醫(yī)生也可以為患者選擇認(rèn)為最好的治療方法和藥物?？磥?lái)也就如此了。

最近一份眼科醫(yī)生的調(diào)研統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：

64.3%的眼科醫(yī)生會(huì)首選Avastin作為一線用藥。也有大約 35%眼科醫(yī)生選用幾乎40倍藥價(jià)之差的Lucentis 和 Eylea作為一線用藥。為什么？直覺(jué)上來(lái)看，似乎選用價(jià)高的藥可能比便宜的藥Avastin效果更好些。而在醫(yī)學(xué)院里，我們接受的醫(yī)學(xué)倫理教育是對(duì)待患者的治療，應(yīng)當(dāng)像治療自己親媽或自己一樣，是不是這樣？這些思想糾結(jié)和倫理道德，在每天日常工作中分分鐘鐘都困擾著醫(yī)生。不僅僅是每天，而且是每位患者的治療選擇，都會(huì)面臨著類(lèi)似問(wèn)題。那么，除了倫理道德之外，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為要求我們以患者為核心，把倫理道德應(yīng)用于每天的工作中去。具體地講，就是為患者提供有效、但務(wù)實(shí)的治療方案，而不是麻木自己的思想，憑直覺(jué)選擇藥品和治療方案。

事實(shí)上，我的理智告訴我這些理想化思維是行不通的！所有業(yè)內(nèi)同行、發(fā)表的研究數(shù)據(jù)都顯示：Avastin是目前最佳治療選擇 。但是，有些醫(yī)生選擇Lucentis 和 Eylea，也有他們明確且合理的考慮。他們感覺(jué)選擇價(jià)高的藥，更保險(xiǎn)些。無(wú)論藥物之間的治療差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，身為醫(yī)生的責(zé)任是確保治療萬(wàn)無(wú)一失。這些也是我們?cè)卺t(yī)學(xué)院里接受的醫(yī)德教育。

如果我們從更高、更大的公共衛(wèi)生和醫(yī)療體制層面上討論這個(gè)問(wèn)題，又該如何呢？有限醫(yī)療資源，而且短缺，這是事實(shí)和前提。用 $50每次療程費(fèi)用，或用40倍之多的每次療程費(fèi)用，對(duì)于公共衛(wèi)生資源和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支付來(lái)說(shuō)，顯然是巨大落差和風(fēng)險(xiǎn)。

我仍記憶猶新，2005年，當(dāng)Lucentis 臨床試驗(yàn)結(jié)果公布于眾時(shí)的場(chǎng)景。那些原本木訥的眼科醫(yī)生們似乎給自己打了針“強(qiáng)心劑”一樣，他們終于盼到了Lucentis新藥上市，認(rèn)為它將徹底改變AMD的臨床治療前景。

但當(dāng)?shù)弥?a target="_blank">藥企把Lucentis定價(jià)在 $2，000/每療程劑量，并建議每月一次療程時(shí)，我們這樣推算下來(lái)，每年每只眼睛的治療費(fèi)用將高達(dá) $2.4萬(wàn)美元。這讓所有眼科醫(yī)生都目瞪口呆了。

事實(shí)上，臨床上藥物應(yīng)用并沒(méi)有向著藥企所期待的方向發(fā)展，他們以為能從Lucentis上市獲得暴利。但是，眼科醫(yī)生們卻仍然堅(jiān)持給患者用Avastin治療。隨后，該藥企又依據(jù)同樣機(jī)理，開(kāi)發(fā)出另一新藥 Eylea。臨床試驗(yàn)顯示治療濕性AMD效果幾乎與Lucentis不分伯仲或更好 。

在現(xiàn)實(shí)面前，醫(yī)生不得不考慮選擇高價(jià)藥，其中有幾種心態(tài)或緣由。他們認(rèn)為因?yàn)榛颊邆€(gè)人特殊情況(如復(fù)合其他疾病)，可能用那些高價(jià)藥治療效果更好些。于此同時(shí)，臨床療程差別是Lucentis、Avastin 和 Eylea分別為每4周、6周和 8周一次?？梢?jiàn)，Eylea治療療程更適合于某些患者（療程次數(shù)減小了一半）。另外，還有一個(gè)明確、但也是重要的差別，通常地，Avastin不是藥企直接生產(chǎn)出品，而是臨床上稱(chēng)為“off-label”使用的。所以，藥企并不需要再次獲得FDA 適用癥批準(zhǔn)也可以用于眼科AMD的治療。

當(dāng)然啦，不可回避的問(wèn)題還有，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)生使用新藥和價(jià)格高的藥會(huì)有不同的激勵(lì)機(jī)制。通常講，醫(yī)生會(huì)獲得藥價(jià)4%的提成回報(bào)。平心而論，那些使用Lucentis 和 Eylea兩種新藥的醫(yī)生，之所以如此，也是考慮他們自己的利益所得（人總要誠(chéng)實(shí)和坦然自己應(yīng)得的勞動(dòng)報(bào)酬）。那么，糾結(jié)的問(wèn)題來(lái)了— 如果從務(wù)實(shí)和治療費(fèi)角度來(lái)看，如果患者能夠獲得同等治療效果，選擇高價(jià)藥是否更合適或恰當(dāng)呢？

2014年，根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè) (這是美國(guó)納稅人的錢(qián))，在未來(lái)10年內(nèi)，如果選用Avastin治療患者濕性AMD，單此一項(xiàng)改變，將為聯(lián)邦醫(yī)保支出節(jié)約$180億美元。那么，節(jié)省下來(lái)的 $1，950（Lucentis/每次療程節(jié)余費(fèi)用）可以覆蓋一名兒童接種疫苗的全部費(fèi)用，或幫助沒(méi)有醫(yī)保的窮人獲得更好、更有意義的醫(yī)療服務(wù)。

至此，我開(kāi)始慢慢明白了，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)反省自己的職業(yè)倫理道德：如何更好、更有意義地花費(fèi)醫(yī)保的每一塊錢(qián)。美國(guó)的醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)保費(fèi)用逐年增加、這些事實(shí)幾乎到了無(wú)法把控的地步，但是，這其中醫(yī)生有一定的責(zé)任。因此，我們需要從患者角度和社會(huì)責(zé)任兩個(gè)方面，思考并踐行醫(yī)生的職業(yè)倫理道德 — 為患者選擇最經(jīng)濟(jì)、且有效的治療方案。

當(dāng)然，也會(huì)有醫(yī)生和患者認(rèn)為，甚至擔(dān)心自己失去了選擇治療方案的自由。我想道理應(yīng)當(dāng)是這樣的：如果不從社會(huì)公共衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)思考的話，如果忽視我們應(yīng)當(dāng)把控醫(yī)療成本的話，真正失去自由選擇最佳醫(yī)療的日子，可能就不遠(yuǎn)了。到那時(shí)，人人都失去了選擇的自由 — 滯留下來(lái)的醫(yī)療服務(wù)，將是更差、更無(wú)奈的治療方案了。因?yàn)檎麄€(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生體系已經(jīng)瀕臨破產(chǎn)了！

回到現(xiàn)實(shí)中來(lái)

通常地，我會(huì)和我的患者討論三種不同藥物選擇。告知每個(gè)人的疾病狀況，每個(gè)藥的價(jià)格、預(yù)期療效等等。我還會(huì)誠(chéng)實(shí)地告訴患者，假如是我自己或我母親得了同樣的AMD，我會(huì)選用Avastin。當(dāng)然，我也建議有些患者選擇Eylea 或 Lucentis。這是因?yàn)槲翌A(yù)知患者伴隨著其他疾病。但在絕大多數(shù)情況下，我會(huì)選擇Avastin。就是如此，我的患者會(huì)在思考之后，也選擇或同意使用Avastin。我并沒(méi)有說(shuō)讓他們使用什么，但我感覺(jué)到了患者是從權(quán)衡社會(huì)公益性和自己疾病兩者，來(lái)考慮了他們的明智選擇和對(duì)社會(huì)自覺(jué)承擔(dān)的義務(wù)。