隨著各地藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的啟動(dòng)，“二次議價(jià)”的消息再度成為業(yè)內(nèi)的關(guān)注點(diǎn)。

作為全國(guó)首個(gè)以省政府名義下發(fā)《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》文件的省份，浙江的藥品集中采購(gòu)一直備受業(yè)內(nèi)關(guān)注。日前，業(yè)內(nèi)再度傳出風(fēng)聲，稱原本僅在杭州、寧波、溫州和紹興4個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行的“二次議價(jià)”有向其他部分非試點(diǎn)區(qū)域蔓延的趨勢(shì)，有資深業(yè)內(nèi)人士更稱曾接觸過(guò)浙江某省級(jí)醫(yī)院內(nèi)部制訂的“二次議價(jià)”方案。

議價(jià)沖動(dòng)

根據(jù)當(dāng)時(shí)浙江省人民政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，并對(duì)不同級(jí)別和等次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出具體規(guī)定：對(duì)于省級(jí)以下公立醫(yī)院（不含省級(jí)醫(yī)院），可以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等組成采購(gòu)共同體，發(fā)揮批量采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，參加藥品采購(gòu)的價(jià)格談判；對(duì)于省級(jí)公立醫(yī)院，可參加所在城市的藥品采購(gòu)；對(duì)于政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，原則上以縣（市、區(qū)）組成采購(gòu)共同體進(jìn)行價(jià)格談判。

據(jù)浙江的相關(guān)制藥企業(yè)反映，在實(shí)操中，試點(diǎn)城市紹興市要求中標(biāo)企業(yè)在省級(jí)中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上強(qiáng)行普降6%，且一旦其他試點(diǎn)城市形成更低價(jià)格時(shí)直接聯(lián)動(dòng)改變；寧波市對(duì)抗菌素一刀切降價(jià)；溫州市藥品采購(gòu)聯(lián)合體采購(gòu)實(shí)施細(xì)則基本上按降幅考慮，未提“帶量采購(gòu)”；而樂(lè)清市要求一次性下降15%，而且無(wú)量的承諾。

結(jié)合不久前傳出的寧波與福建三明實(shí)行藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)的消息，相關(guān)企業(yè)愈發(fā)憂慮。

“藥品質(zhì)量與價(jià)格間的矛盾必然存在，也不是所有藥品都具備一刀切的讓利空間。”華中科技大學(xué)藥品政策與管理研究中心研究員陳昊博士強(qiáng)調(diào)，優(yōu)質(zhì)的藥品實(shí)物質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量必然具備一定的剛性成本，從實(shí)踐中也能測(cè)知這個(gè)成本并不低廉，藥品不能簡(jiǎn)單理解為過(guò)專利期后僅有工業(yè)成本。正大青春寶銷售總經(jīng)理許正宇也指出，新版GMP改造、環(huán)保成本等因素使企業(yè)難以承受繼續(xù)降價(jià)的壓力。“就此趨勢(shì)發(fā)展下去，企業(yè)全品種都將受到影響。”

“由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成采購(gòu)共同體進(jìn)行價(jià)格談判其實(shí)質(zhì)就是否定政府招投標(biāo)的中標(biāo)價(jià)，為‘二次議價(jià)’。”浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)郭泰鴻重申，在招投標(biāo)之后再進(jìn)行“二次議價(jià)”很可能會(huì)損傷法律和政府的公信力，使醫(yī)院預(yù)算變得混亂，同時(shí)也破壞醫(yī)藥市場(chǎng)的規(guī)范秩序，侵犯中標(biāo)企業(yè)的合法權(quán)益。

返回爭(zhēng)議

更令人矚目的是浙江當(dāng)時(shí)在《意見(jiàn)》中明確，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或參考銷售價(jià)格的差額部分上繳同級(jí)財(cái)政，由財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、人力社保等部門組成聯(lián)合考核組，在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材等成本控制及基本藥物使用情況進(jìn)行考核后，依據(jù)考核情況對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。

“‘二次議價(jià)’可以在一定程度上減少回扣賄賂問(wèn)題。”一位浙江的省級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)向記者表示，在他看來(lái)，藥品尚有降價(jià)的空間。多位醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也透露出類似的態(tài)度。

與醫(yī)療界人士觀點(diǎn)相異，制藥行業(yè)普遍對(duì)此持反對(duì)態(tài)度。

“由于浙江試點(diǎn)城市采取‘帶量采購(gòu)’形式下的議價(jià)將空間30%讓利于民，剩下空間幾乎全部以獎(jiǎng)勵(lì)形式給予醫(yī)院，其刺激性不言而喻。”陳昊指出，相比于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整用于補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)雜性與艱巨性，藥品“二次議價(jià)”讓利空間的獲取可以說(shuō)是輕而易舉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然樂(lè)此不疲。

郭泰鴻也表示，由于浙江“二次議價(jià)”的差價(jià)采取的是上繳財(cái)政再返還醫(yī)院的流程，因此醫(yī)院積極性很高。但他也提醒，在醫(yī)保支付機(jī)制改革下，返回的差價(jià)將在半年或一年內(nèi)抵消。根據(jù)《意見(jiàn)》規(guī)定，“自2015年起的每年12月份，省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會(huì)議根據(jù)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價(jià)等因素制定下一年度醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，次年1月1日起執(zhí)行。”

陳昊表示，在浙江愈演愈烈的議價(jià)風(fēng)潮下，必然有一部分優(yōu)質(zhì)藥品不得不退出市場(chǎng)，最終將損害群眾利益。同時(shí)，在“二次議價(jià)”的行動(dòng)中還有一個(gè)非常危險(xiǎn)的邏輯存在：能夠給得出高幅度讓利的品種，相當(dāng)數(shù)量是特定時(shí)期虛高定價(jià)的品種，而未進(jìn)行虛高定價(jià)的優(yōu)質(zhì)企業(yè)未必能給出同樣的降幅。由于在7號(hào)文和70號(hào)文指導(dǎo)下，通過(guò)限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品品規(guī)總數(shù)的做法能夠在客觀上實(shí)現(xiàn)贏家通吃的效果，“二次議價(jià)”在某種程度上無(wú)疑相當(dāng)于保護(hù)了部分存在虛高定價(jià)原罪的偽創(chuàng)新品種，并成功實(shí)現(xiàn)“劣幣驅(qū)除良幣”。“讓利全部或部分歸醫(yī)院的做法，其實(shí)質(zhì)是隱形化的‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，更具欺騙性，且?guī)狭烁母锏拿x，它的實(shí)現(xiàn)是以嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合理利益為代價(jià)的。”

多位制藥行業(yè)人士呼吁，能維護(hù)省級(jí)藥品招投標(biāo)形成的中標(biāo)價(jià)，不論采取公開競(jìng)價(jià)招標(biāo)，還是掛網(wǎng)、談判等形式，只進(jìn)行一次招標(biāo)采購(gòu)。