盡管醫(yī)院對(duì)用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整有強(qiáng)烈訴求，但對(duì)用藥目錄的清理仍顯謹(jǐn)慎，如無強(qiáng)大外力推進(jìn)，醫(yī)院很難主動(dòng)清理。

近日，有消息稱北京市醫(yī)管局向醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)通知，將部分藥品確定為“輔助用藥”，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用中注意用量，共涉及21個(gè)注射劑通用名產(chǎn)品。據(jù)悉，這些品種多數(shù)臨床使用量較大。

盡管輔助用藥管理已強(qiáng)調(diào)多年，但北京是首個(gè)以明確的行政措施進(jìn)行規(guī)范管理的省市，作為醫(yī)改重點(diǎn)試點(diǎn)，此一做法會(huì)否被廣泛借鑒？

有關(guān)醫(yī)院采購負(fù)責(zé)人和行業(yè)專家在接受本報(bào)采訪時(shí)認(rèn)為，隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，兩個(gè)總量控制和總額預(yù)付、藥占比和醫(yī)保支付方式改革等政策的實(shí)施，全國各大醫(yī)院盡管未必會(huì)如北京市這樣出臺(tái)明文規(guī)定，但近期多多少少開始了新一輪用藥目錄的整治行動(dòng)，輔助用藥與非醫(yī)保非基藥的自費(fèi)藥，以及高價(jià)藥可能成為首先被清理的對(duì)象。

輔助用藥整治開始？

控制使用輔助用藥提及多年，尤其是國務(wù)院《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》明確重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品等之后，各地在相關(guān)文件中均強(qiáng)調(diào)了輔助用藥的管理問題。

比如重慶，要求在購銷價(jià)的基礎(chǔ)上，按照購藥金額排名下調(diào)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)分析認(rèn)為，該政策的實(shí)施使得重慶必須加大用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整，首當(dāng)其沖就是用藥金額大的輔助用藥、不合理用藥、高價(jià)藥等。福建省醫(yī)改辦在解讀福建醫(yī)?？刭M(fèi)政策時(shí)也強(qiáng)調(diào)，主要措施之一是加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用行政監(jiān)管，包括對(duì)輔助用藥、抗生素、抗腫瘤及新特藥進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)管。

國藥控股高級(jí)顧問干榮富分析認(rèn)為，醫(yī)院清理輔助用藥的根本目的在于實(shí)現(xiàn)兩個(gè)總量控制及逐漸降低藥占比等指標(biāo)。

“北京的做法不一定會(huì)引發(fā)廣泛跟風(fēng)。”廣東某三甲醫(yī)院藥學(xué)部主任張先生向本報(bào)記者透露，由于輔助用藥并沒有國家層面的定義，且輔助用藥的界定難以一概而論，比如北京清單中的注射用腦蛋白提取物，在神經(jīng)內(nèi)科可能是必需用藥之一，但在其他科室就不一定。“輔助用藥的相對(duì)性，使得各家醫(yī)院對(duì)不同藥物都有不同需求。比如腫瘤醫(yī)院對(duì)提高免疫力的產(chǎn)品需求是必不可少的。”

上海某醫(yī)院副院長陳先生則指出，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于醫(yī)院本身所采購的輔助藥物界定是相對(duì)容易的，因?yàn)獒槍?duì)自身的學(xué)科建設(shè)情況，哪些藥品在哪些疾病和科室是一定需要的，醫(yī)院管理者非常清楚，可以通過信息化手段，在醫(yī)生處方或績效考核中很容易實(shí)現(xiàn)管控。

院內(nèi)用藥目錄大整治

更值得指出的是，本報(bào)記者在采訪中了解到，清理輔助用藥僅是醫(yī)院整治用藥目錄的一部分，現(xiàn)階段，各大醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)行政指標(biāo)而調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，可能會(huì)對(duì)更多的產(chǎn)品造成直接沖擊。

上述廣東三甲醫(yī)院藥學(xué)部張先生告訴記者，目前廣州市三甲醫(yī)院估計(jì)的藥占比在40%左右，要實(shí)現(xiàn)30%左右的目標(biāo)，哪怕是今后執(zhí)行零差率減少一部分藥品的使用之后，仍有很大的難度。除輔助用藥之外，更多如非醫(yī)保非基藥的自費(fèi)藥、高價(jià)藥或存在國產(chǎn)藥的進(jìn)口品種，都可能成為清理對(duì)象。

“自費(fèi)藥受到醫(yī)保控費(fèi)的影響，且患者自行到藥房購藥并不會(huì)產(chǎn)生更大負(fù)擔(dān)，因此可能成為首先被清理的目標(biāo)。此外，非必需的輔助藥物，比如中成藥中的部分中藥注射劑產(chǎn)品，也容易成為被清理的重要對(duì)象。”張先生如是指出。

干榮富則指出，上海已明確三甲醫(yī)院按通用名藥物計(jì)算，中成藥不得超過300種，醫(yī)院全部用藥基本達(dá)到2500種左右。部分進(jìn)口品種如奧沙利鉑，國產(chǎn)品種由于價(jià)格遠(yuǎn)低于進(jìn)口品種，醫(yī)院可能會(huì)采購。而進(jìn)口品種，在上海部分非腫瘤醫(yī)院，患者就只能到周邊藥店購買。

采訪中，專家表示，盡管醫(yī)院對(duì)用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整有著強(qiáng)烈的訴求，但對(duì)用藥目錄的清理仍顯謹(jǐn)慎，并且醫(yī)院內(nèi)部也存在很大壓力，除非國家再出臺(tái)如抗菌藥物限用這樣強(qiáng)制性的政策。在沒有強(qiáng)大外力推進(jìn)的情況下，醫(yī)院很難主動(dòng)清理產(chǎn)品。相對(duì)來說，由于廣東實(shí)行藥品電子交易平臺(tái)模式，醫(yī)院對(duì)非低價(jià)藥物之外的藥品都沒有選擇廠家的權(quán)利，部分藥品在更換廠家之后，反而成為被清理出醫(yī)院用藥目錄的良機(jī)。其他省份清理的難度則更大。

“正是基于醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)和采購偏好的發(fā)展趨勢，醫(yī)院外藥房的發(fā)展被很多大公司看好，包括大型連鎖和醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。”干榮富指出，依照有關(guān)數(shù)據(jù)，目前輔助用藥的增長受限已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)。比如上半年心血管類中成藥，同比增長只有1.8%，而整個(gè)用藥增長在5%以上，中成藥的萎縮相比整個(gè)市場的萎縮快速很多，這與醫(yī)院用藥管理有關(guān)。

記者留意到，平安證券選取了較有代表性的品種，發(fā)現(xiàn)不同品種的分化有所加劇?；幹校股睾兔庖哒{(diào)節(jié)類輔助用藥面臨一定壓力，高端仿制藥仍然受益進(jìn)口替代，保持強(qiáng)勁增速。中藥注射劑多為輔助類用藥，受醫(yī)?？刭M(fèi)沖擊較大，部分地區(qū)在招標(biāo)時(shí)對(duì)價(jià)格進(jìn)行了限制，預(yù)計(jì)將持續(xù)承壓。