近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站掛出了對(duì)全國(guó)29個(gè)省份縣級(jí)公立醫(yī)院改革督查報(bào)告。督查報(bào)告稱(chēng)，近日國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，會(huì)同相關(guān)部門(mén)，組織有關(guān)專(zhuān)家，由部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，組成12個(gè)督查組，對(duì)有國(guó)家試點(diǎn)縣的29個(gè)省份開(kāi)展督查工作。從覆蓋面來(lái)講，這是一部分基本上已經(jīng)將全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院改革總結(jié)。

從這份報(bào)告給我們傳達(dá)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革哪些重點(diǎn)和未來(lái)的趨勢(shì)呢？

藥品招標(biāo)改革

這是藥企最為關(guān)心的內(nèi)容，我們就放在前面。藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制改革積極探索。各地在改革藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制方面，著力要解決兩方面問(wèn)題：一是“一個(gè)平臺(tái)、兩個(gè)辦法”，即基本藥物和非基本藥物在省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上采取不同的招采辦法。二是藥品招標(biāo)與采購(gòu)脫節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降價(jià)動(dòng)力不足。

安徽省制定了《全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)用藥目錄》，明確縣級(jí)醫(yī)院常規(guī)用藥采購(gòu)金額不低于80%?？h級(jí)醫(yī)院藥品全部實(shí)現(xiàn)省集中招標(biāo)采購(gòu)，中標(biāo)藥品價(jià)格比政府指導(dǎo)價(jià)平均下降37%，與集中招標(biāo)采購(gòu)前平均價(jià)相比，實(shí)際降幅達(dá)到10%左右。

部分省份采取措施增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)采購(gòu)中參與度。一些地方如福建、湖北和江西，省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)確定最高限價(jià)，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為單位或省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合等方式，在最高限價(jià)范圍內(nèi)議價(jià)采購(gòu)，做到量?jī)r(jià)掛鉤。由于改革剛剛啟動(dòng)，效果尚未顯現(xiàn)。

還有一些地方如廣東和重慶，省級(jí)平臺(tái)主要承擔(dān)服務(wù)和監(jiān)管職能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)在平臺(tái)上自主議價(jià)進(jìn)行采購(gòu)，采購(gòu)價(jià)格實(shí)時(shí)公開(kāi)，發(fā)揮平臺(tái)的價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能。這種分散采購(gòu)做法也帶來(lái)議價(jià)能力下降的問(wèn)題，特別是在價(jià)格信息公開(kāi)后，不少?gòu)S商寧愿放棄個(gè)別醫(yī)院乃至個(gè)別地區(qū)的市場(chǎng)也不愿降價(jià)。

從國(guó)家醫(yī)改辦的描述來(lái)看，要解決兩個(gè)問(wèn)題，第一，基藥和非基藥不同招采辦法不同，第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降價(jià)動(dòng)力問(wèn)題。

那么對(duì)于第一個(gè)問(wèn)題，安徽的統(tǒng)一用藥目錄被點(diǎn)名提出，我們認(rèn)為未來(lái)用藥目錄統(tǒng)一招標(biāo)是個(gè)大趨勢(shì)，從最近陸續(xù)公布的招標(biāo)方案來(lái)看，目錄確實(shí)個(gè)大問(wèn)題；

第二，關(guān)于醫(yī)院積極性的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)改辦目前對(duì)盛行的量?jī)r(jià)掛鉤仍持觀察態(tài)度，但是對(duì)廣東和重慶藥交所指出問(wèn)題為主，其問(wèn)題歸根結(jié)底只有一個(gè)：不利于降低藥價(jià)。

目前新一輪的醫(yī)改是以降藥價(jià)為主要目的，這對(duì)于任何醫(yī)改模式來(lái)說(shuō)都是個(gè)硬傷，國(guó)家醫(yī)改辦對(duì)藥交所的模式下此結(jié)論，這是國(guó)家為藥交所的模式不認(rèn)可的節(jié)奏嗎？

縣級(jí)公立醫(yī)院改革的進(jìn)展

2014年，除1011個(gè)國(guó)家試點(diǎn)縣外，地方還自行確定了352個(gè)縣（市）作為省級(jí)試點(diǎn)。國(guó)家級(jí)和省級(jí)試點(diǎn)總數(shù)已達(dá)1363個(gè)，覆蓋全國(guó)69%的縣（市），其中12個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了試點(diǎn)全覆蓋。

截至2014年12月1日，全國(guó)66%的縣（市）取消了藥品加成，國(guó)家試點(diǎn)縣基本已全面取消，10個(gè)省份全面取消。

部分試點(diǎn)縣改變“就加成補(bǔ)加成”的補(bǔ)償模式，將因取消加成而增加的財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)院提供服務(wù)的數(shù)量、績(jī)效考核情況等掛鉤，鼓勵(lì)多勞多得。通過(guò)改革，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行正在步入良性軌道。醫(yī)院總收入合理有限增加，收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，2013年藥占比較2011年降低了7個(gè)百分點(diǎn)。

分級(jí)診療進(jìn)展

對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，這可是牽涉到未來(lái)縣級(jí)醫(yī)院是否可能成為大市場(chǎng)關(guān)鍵，看看這個(gè)分級(jí)診療的進(jìn)展情況如何。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)改辦的描述是：分級(jí)診療格局開(kāi)始破題。

其基本模式是以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員建立醫(yī)療聯(lián)合體，以縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)能力帶動(dòng)基層發(fā)展。建立區(qū)域性的臨床檢驗(yàn)、影像診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)中心，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集約共享，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。

實(shí)現(xiàn)的方法有三個(gè)：

一是調(diào)整報(bào)銷(xiāo)政策。包括拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例的差距和起付線差距，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診病人不重復(fù)計(jì)算起付線等。

二是改革支付方式。在明確縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，從部分病種起步實(shí)行分級(jí)診療，圍繞病種明確診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)政策，探索通過(guò)實(shí)行定額付費(fèi)引導(dǎo)患者在基層就診，實(shí)行總額預(yù)付引導(dǎo)縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人。

三是實(shí)行約束性措施。青海省明確參保患者需?。ㄞD(zhuǎn)）院的，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)行逐級(jí)上轉(zhuǎn)程序，轉(zhuǎn)診審批是患者辦理住院手續(xù)和醫(yī)保基金結(jié)算的必要依據(jù)。

國(guó)家醫(yī)改辦特別提出了這三點(diǎn)，可見(jiàn)未來(lái)這三種辦法，預(yù)計(jì)未來(lái)將得到有效推廣。