目前的醫(yī)改以藥價(jià)為主攻方向，試圖從藥下手推動(dòng)治療行為的變化。公立醫(yī)院實(shí)行零差率之后，院內(nèi)藥房從收入中心變成成本中心，醫(yī)院開始考慮如何在采購(gòu)、運(yùn)營(yíng)成本和量之間獲得平衡，過(guò)去多賣藥多賺15%藥品加成，變成了壓低采購(gòu)價(jià)格，同時(shí)控制藥品使用來(lái)避免成本上升。

其實(shí)，藥房對(duì)中國(guó)的公立醫(yī)院一直是一個(gè)巨大的成本。中國(guó)的三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的藥品耗材支出占總體收入比例達(dá)到37%，這個(gè)指標(biāo)（supplies as % of revenue）可以顯示出每獲得1份收入，醫(yī)院所需開支的藥品耗材成本。同樣以服務(wù)為主的美國(guó)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)HCA，該比例是17%，以服務(wù)收入為主的和睦家醫(yī)院是12.2%?？梢娭袊?guó)公立醫(yī)院在藥品耗材的使用模式上并不經(jīng)濟(jì)，取消藥品加成之后，院內(nèi)藥房會(huì)是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)。未來(lái)的趨勢(shì)是越來(lái)越多的公立醫(yī)院將有動(dòng)力更好地去管理藥品耗材支出，控制藥房的整體成本。

在這個(gè)轉(zhuǎn)變中，難的是醫(yī)院和醫(yī)生的利益并不完全一致。由于處方的流向仍然是定向的，醫(yī)生和藥企之間的灰色地帶沒有完全切斷，醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值得不到體現(xiàn)，就仍然有很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力繼續(xù)大處方行為。這一點(diǎn)卻開始和醫(yī)院整體控制成本的目的相悖，因此，長(zhǎng)期的市場(chǎng)機(jī)會(huì)是幫助醫(yī)院采用各種手段來(lái)管理處方，約束醫(yī)生的行為。

這可能成為中國(guó)式處方管理的開端，其中的機(jī)會(huì)包括硬性的和軟性兩方面。硬性的是通過(guò)技術(shù)手段進(jìn)行自動(dòng)處方審核，對(duì)和病歷、診斷不符合或有問(wèn)題的處方進(jìn)行直接駁回或者進(jìn)一步審核。這是非常直接管理處方的第一步，可以過(guò)濾掉部分有問(wèn)題的處方，但這種管理辦法仍不夠精細(xì)化，會(huì)漏掉許多并非直接有誤，但可以避免的大處方。

因此，處方管理的第二步是軟性的，建立在藥效管理的基礎(chǔ)上。以藥價(jià)為中心的改革的一個(gè)巨大影響就是忽略了價(jià)格和藥效之間的平衡。近期根據(jù)賽柏藍(lán)的報(bào)道，2015年山西基本藥品招標(biāo)中有77%是低價(jià)藥，浙江有59%，安徽有34%。低價(jià)藥門檻較低，一些企業(yè)為了直接掛網(wǎng)采購(gòu)而選擇低價(jià)藥策略。然而，如果市場(chǎng)一味以價(jià)格為競(jìng)爭(zhēng)核心，勢(shì)必導(dǎo)致為了壓低成本而降低輔料、風(fēng)險(xiǎn)管理等投入，可能導(dǎo)致藥效下降，從而對(duì)整個(gè)治療效果不利。

因此，軟性的處方管理——或者說(shuō)是精細(xì)化管理，需要幫助醫(yī)院在價(jià)格和藥品效果之間找到一個(gè)平衡。這就需要建立藥品信息和效果、副作用、臨床反饋等數(shù)據(jù)庫(kù)，然后植入到開處方的過(guò)程中。針對(duì)疾病的特性，可以推薦藥品替代（如仿制藥），或者根據(jù)療效直接修改處方，使用效果更好，整體治療成本更低的藥物。這種精細(xì)化管理的難度會(huì)比硬性管理要難得多，但也更有價(jià)值，是長(zhǎng)期市場(chǎng)所需要的。

不過(guò)在整個(gè)管控處方過(guò)程中，最難得還是如何約束并改變醫(yī)生行為。直接駁回不合理藥方或修改處方會(huì)直接損害到醫(yī)生從藥品上獲得的利益，如果不能找到合理回報(bào)醫(yī)生服務(wù)價(jià)值的方式，醫(yī)生很可能通過(guò)其它行為來(lái)彌補(bǔ)其損失，比如大檢查，這對(duì)控制長(zhǎng)期醫(yī)療成本同樣有害。因此，雖然醫(yī)院可能逐漸轉(zhuǎn)向成本考慮，如果對(duì)醫(yī)生的回報(bào)體系沒有實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變，行政手段也好、處方管理手段也好，雖然可以改變一些狀況，但醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下仍無(wú)法回歸到行醫(yī)本質(zhì)，處方的管理仍難以完全落實(shí)。