取消政府定價(jià)的新一輪藥品價(jià)格改革啟動(dòng)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中采購(gòu)，成了控制和形成藥價(jià)過程中最直接的一道“關(guān)口”。集中采購(gòu)政策在落地執(zhí)行中肯定會(huì)遇到不少新的現(xiàn)實(shí)情況，專家強(qiáng)調(diào)，僅僅倚重藥品集中采購(gòu)來控制藥品價(jià)格和費(fèi)用，難免陷入避實(shí)就虛、孤掌難鳴的境地。

■招標(biāo)采購(gòu)重在真正落實(shí)“帶量”

《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》明確，招標(biāo)采購(gòu)的藥品要落實(shí)帶量采購(gòu)，醫(yī)院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算，并具體到品種、劑型和規(guī)格，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過3種，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種；省級(jí)藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院用藥需求匯總情況，編制公開招標(biāo)采購(gòu)的藥品清單，合理確定每個(gè)競(jìng)價(jià)分組的藥品采購(gòu)數(shù)量。

專家表示，這一部分藥品是醫(yī)院藥品集中采購(gòu)中的“重頭戲”，范圍如何界定、規(guī)模有多大，都頗受各方關(guān)注；而且真正落實(shí)帶量采購(gòu)存在一定困難的也正是招標(biāo)藥品。

北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文表示，目前，招標(biāo)藥品還沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的帶量采購(gòu)，現(xiàn)有規(guī)則只能把量具體到藥品品種上，同一種劑型和規(guī)格的藥品可能有多家企業(yè)生產(chǎn)，企業(yè)無法獲得準(zhǔn)確的采購(gòu)量，就無法根據(jù)市場(chǎng)信息進(jìn)行分析給出合理報(bào)價(jià)。“藥品的可替代性很強(qiáng)，使用過程中可能存在誤差，對(duì)于企業(yè)來說，現(xiàn)有采購(gòu)規(guī)則下帶的量如何真正成為實(shí)量還有待探索。”某省衛(wèi)生計(jì)生委藥政處處長(zhǎng)表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)。

這也是以往的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中，招采脫節(jié)、量?jī)r(jià)分離爭(zhēng)議的根源所在。有評(píng)論認(rèn)為，一個(gè)省份有大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在藥品采購(gòu)規(guī)模、配送距離及回款條件等方面存在巨大差異，采購(gòu)價(jià)格理應(yīng)有所不同，要求全省按照同一價(jià)格采購(gòu)藥品，有違背市場(chǎng)規(guī)律之虞。

■醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更多主導(dǎo)藥價(jià)形成

今年5月，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同省財(cái)政廳、人社廳、物價(jià)局聯(lián)合制定《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見》，并向社會(huì)公開征求意見。“集中采購(gòu)的政策方向十分明確，我們需要做的是在流程設(shè)計(jì)和再造上下功夫，在化虛為實(shí)、實(shí)現(xiàn)政策落地上下功夫。”該省衛(wèi)生計(jì)生委藥政處處長(zhǎng)吳朝暉說。

按照浙江省擬定的新規(guī)，在招標(biāo)采購(gòu)中，藥品價(jià)格的確定將由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接主導(dǎo)，按照“帶量采購(gòu)、以量換價(jià)、成交確認(rèn)”的原則、以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和全國(guó)最低價(jià)為依據(jù)，與藥品生產(chǎn)企業(yè)展開談判?？h級(jí)及以上公立醫(yī)院可直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判；鼓勵(lì)省級(jí)以下公立醫(yī)院組成采購(gòu)共同體，參加藥品采購(gòu)的價(jià)格談判；允許省級(jí)公立醫(yī)院與相關(guān)市、縣（市、區(qū)）公立醫(yī)院組成采購(gòu)共同體進(jìn)行價(jià)格談判；政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原則上以縣（市、區(qū)）組成采購(gòu)共同體進(jìn)行價(jià)格談判。采購(gòu)共同體由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿聯(lián)合組建，衛(wèi)生計(jì)生行政部門和相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)督管理，不介入具體采購(gòu)事務(wù)。

專家指出，浙江新規(guī)有一個(gè)重要前提，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行藥品零差率銷售，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分開；而且醫(yī)保不再“缺位”，明確了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定規(guī)則。在醫(yī)保藥品按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷售的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)產(chǎn)生的結(jié)余上繳財(cái)政，用于考核后獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如此一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購(gòu)主體，就有了主動(dòng)壓低藥品價(jià)格的動(dòng)力。“這種方式在一定程度上契合了藥價(jià)改革的精神”。

■集中采購(gòu)不能成為政策孤島

招標(biāo)采購(gòu)的藥品如何進(jìn)行合理的競(jìng)價(jià)分組？談判定價(jià)的藥品由誰來談、怎么談、談什么？在藥品價(jià)格改革的進(jìn)程中，盡管還有不少細(xì)節(jié)問題有待明確和探索，但專家表示，改革不能只見樹木不見森林，以宏觀的視角協(xié)同推進(jìn)整體醫(yī)改更為重要。

“一種售價(jià)10元的藥能治好病，降價(jià)后處方里變成了2種6元的藥，藥價(jià)是下來了，但藥費(fèi)卻上去了。”在一次有關(guān)藥價(jià)改革的座談會(huì)上，北方某省一位縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)直言，“我們醫(yī)院的收入構(gòu)成中藥占比大約為40%，其中25%來自沒有實(shí)際療效的輔助用藥。”

專家表示，影響患者看病就醫(yī)感受的不只是藥品價(jià)格，更重要的還是看病就醫(yī)費(fèi)用，如果費(fèi)用很高，即使藥價(jià)再低老百姓也不會(huì)滿意。史錄文說，集中采購(gòu)甚至藥價(jià)改革都不能成為政策孤島，必須真正實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，注重醫(yī)療行為的監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、規(guī)范用藥；同時(shí)，推行醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)保支付與藥品采購(gòu)的政策配合。還要同步提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入，‘騰籠’和‘換鳥’協(xié)同進(jìn)行，才能保證騰出的空間不被其他利益擠占。

此外，在新的藥品價(jià)格形成機(jī)制中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是銜接醫(yī)療領(lǐng)域和藥品領(lǐng)域至關(guān)重要的一環(huán)，更加考驗(yàn)各方智慧。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)藥政策室主任傅鴻鵬表示，多數(shù)歐美國(guó)家的醫(yī)院沒有藥品零售，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)社會(huì)藥店而言的，而醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院則實(shí)行按病種付費(fèi)和預(yù)算管理。“我國(guó)的醫(yī)院相當(dāng)于國(guó)外‘醫(yī)院+藥店’的雙重角色，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的具體管理將會(huì)更為復(fù)雜。”