藥價放開，冬天里的一把火

宋長青 周利生 

概要：新一輪醫(yī)改，以打破以藥補醫(yī)利益鏈、醫(yī)藥價格和醫(yī)療服務(wù)價格配套推進、醫(yī)保擴容與費用控制等作為核心舉措。2015年招標降價依舊是主旋律，但藥改思路有所改變，政府主導(dǎo)的藥品定價機制壽終正寢。放開藥價，必然會帶動一批藥品特別是優(yōu)質(zhì)品牌藥品的漲價，在當(dāng)前招標與二次議價的風(fēng)口，無異于冬天里的一把火，有利于穩(wěn)定行業(yè)規(guī)模。

藥價由政府主導(dǎo)機制走向終結(jié)。由國家發(fā)展改革委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》出臺，主要內(nèi)容為：從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。這標志著實行20年藥品政府定價機制終結(jié)。

一、放開藥價是政府無奈之舉

此次《意見》出臺動因，之前實施的“政府主導(dǎo)價格”管控藥價并未取得預(yù)期成效，30多次降價文件下發(fā)已導(dǎo)致諸多弊端和怨言；而十八屆三中全會提出“完善主要由市場決定價格的機制”產(chǎn)生重要助推力；并且，政府期望通過集中采購、醫(yī)?？刭M、藥品價格市場監(jiān)管等手段，來推動完善藥品價格管理意圖非常明顯。

在2015年政府工作報告中提出“加快價格改革，改革方向是發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，取消絕大部分藥品政府定價。”這次《意見》的出臺，也視作實現(xiàn)政府工作報告中的預(yù)期目標舉措之一。 

二、放開藥價為企業(yè)提價打開閥門

首要的判斷是，藥價不會大跌。無論哪種藥價一旦大跌，藥企就會限產(chǎn)停產(chǎn)。企業(yè)不能去無限制的為藥價下跌買單。其次，藥價會不會大漲？由于謀求最大利潤才是藥企的追求目標，并且，在一定利潤基礎(chǔ)上，企業(yè)才有研發(fā)投入的原動力。取消藥品定價，必然會帶動一批藥品特別是優(yōu)質(zhì)藥品的漲價，主動權(quán)仍在企業(yè)手上。

發(fā)改委本身也表示，取消藥品政府定價后，由于有招標采購機制的約束，醫(yī)院銷售的藥品價格會保持基本穩(wěn)定。但不排除部分藥品價格因成本、市場供求變化等因素會有所變動。

三、放開藥價迫使省級招標更加強勢

招標方將更為強勢，安徽蚌埠公立醫(yī)院采購聯(lián)合體的采購行為或在一段時間內(nèi)仍會出現(xiàn)，未進入招標方設(shè)定的降價框架內(nèi)的被列入黑名單（江蘇奧賽康、紅日藥業(yè)等），逼迫藥企降價行為導(dǎo)致的反彈尚需進一步觀望。

由于招標方的強勢，迫使部分藥企放棄進入醫(yī)保目錄，通過去除緊箍咒，而尋求新的進入醫(yī)院的路徑，不會必然的配合招標方的降價節(jié)奏而放棄其原有的藥品利潤。

四、放開藥價為二次議價預(yù)留了空間

以國際趨勢為代表的聯(lián)合采購又進入了醫(yī)改主導(dǎo)者的視野。認為這樣符合經(jīng)濟規(guī)律，而以省為單位集中采購是聯(lián)合采購的形式之一。政府希望通過降低藥品虛高價格，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間，推動公立醫(yī)院改革。而且在改革過程中，明確醫(yī)院的主體地位不可動搖。

在本輪醫(yī)改中，是以價格改革為先導(dǎo)，探索公立醫(yī)院改革新路徑，通過價格改革理順機制。帶量采購、分類采購等形式紛紛出現(xiàn)，醫(yī)院作為采購主體，按中標價格采購藥品。

之前國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》已經(jīng)明確，允許“在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購”，二次議價已獲得政策允許，并漸漸成為業(yè)內(nèi)的新常態(tài)。放開價格管制，在一定程度上為二次議價預(yù)留了空間，盡管二次議價受到多方詬病，但在實際的操作中依然存在，并有逐步從試點公立醫(yī)院向縣級市場擴展的趨勢。

五、放開藥價后續(xù)趨勢為監(jiān)管加強與醫(yī)保介入

醫(yī)療保險可通過談判的方式對藥品需求及價格產(chǎn)生影響，代替行政力量與藥品生產(chǎn)商進行博弈。醫(yī)?？刭M機制的綜合制約作用將更為明顯。醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，政府對醫(yī)保的投入雖逐年增加，但幅度不大，著力引導(dǎo)各地創(chuàng)新突破，通過醫(yī)?？刭M，遏制費用上漲。

被李總理點贊的“湛江模式”，基本描述為“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏新醫(yī)改格局”。這種模式，也是在最大化發(fā)揮醫(yī)療保險作用，并在一定程度上引入商業(yè)保險，來彌補費用不足。

通過醫(yī)保談判方式，實現(xiàn)藥品下降，也有很長的路要走。藥品多方談判機制的建立，從談判平臺搭建、組織參與專家、談判規(guī)則等，通過此種方式，“將虛高的藥價要降下來”，并非朝夕之間。

六、新的藥品價格形成機制短時間不能形成

國家發(fā)改委給出的官方表述是，取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。其實就是由原來的最高零售價、招標價、醫(yī)保支付價的三“價”馬車變成招標價、醫(yī)保支付價并“價”齊驅(qū)。從力量上來講，作為藥企，實質(zhì)上是處于被動地位，但一些優(yōu)質(zhì)品種，即使在和招標談判中，也并不完全處于劣勢，至于獨家品種、專利藥等多方價格談判機制等仍都處于探索中。

建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制，藥品降價以給民眾實惠、藥企獲取利潤、醫(yī)療機構(gòu)放棄對藥品利潤的追求通過醫(yī)療服務(wù)價格提升彌補，三方的平衡點極難達成。