作為平價(jià)醫(yī)療法案（Affordable Care Act）的一部分，美國(guó)政府將“績(jī)效工作制”的工作激勵(lì)模式引入聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）覆蓋的醫(yī)院，其初衷是為了激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更多提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，但實(shí)際實(shí)施結(jié)果如何呢？

據(jù)凱撒健康新聞近日的報(bào)道，美國(guó)政府近期推出了一個(gè)新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)體系，并且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)很快被應(yīng)用到所有參加Medicare的醫(yī)生身上。

Michael Kitchell醫(yī)生本來(lái)信心滿滿，對(duì)聯(lián)邦政府給予醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量激勵(lì)新政表示支持與歡迎。他表示，他在愛荷華州的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的施診質(zhì)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)醫(yī)療保健制度提供的近幾年的醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量平均水準(zhǔn)。但是，Kitchell的診所并沒(méi)有獲得獎(jiǎng)勵(lì)。事實(shí)上，得到這份Medicare獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療組織少之又少：跟據(jù)政府評(píng)估的1010家大型醫(yī)生組織，只有14家在今年獲得了漲薪的資格。同樣，薪資下降的組織也少之又少：只有11個(gè)組織因?yàn)樘峁┑尼t(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)品質(zhì)低下或者醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)高而被減薪。

“我們表現(xiàn)很好，但仍然不足以得到這份獎(jiǎng)勵(lì)，” Kitchell說(shuō)，“我的挫敗感很明顯，我在想我們?yōu)楹卧诠ぷ鞒錾臅r(shí)候的也得不到這份獎(jiǎng)勵(lì)。”

根據(jù)奧巴馬政府的計(jì)劃，Medicare三年內(nèi)想要把90%的醫(yī)療支出用于老年人和殘疾人，并且部分的工作已經(jīng)進(jìn)入實(shí)施階段：根據(jù)再住院數(shù)量、病人滿意度以及其他質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)來(lái)制定醫(yī)生的薪酬標(biāo)準(zhǔn)。然后這一方法在醫(yī)生那兒卻相當(dāng)不受歡迎，很多醫(yī)生懷疑政府的檢定能力因而不愿將績(jī)效考核制度公開化。

美國(guó)銀城麻醉學(xué)家Mark Donnell表示，“沒(méi)有任何指示表明這是在改善病人的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，只能說(shuō)他們?cè)谝种祁~外的需求。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，大家現(xiàn)在所做的只不過(guò)是為了應(yīng)付各種考核而已。”

這一新的獎(jiǎng)勵(lì)刺激措施，被認(rèn)為是醫(yī)生基于價(jià)值考核的薪酬調(diào)整體系，允許聯(lián)邦政府根據(jù)醫(yī)生們的質(zhì)量評(píng)估得分以及花費(fèi)在病人身上的成本來(lái)提高或降低醫(yī)生的償付金額。醫(yī)生們?cè)谶@一年的表現(xiàn)將決定參加Medicare的90萬(wàn)醫(yī)生在2017年的薪酬水平。

Medicare正在逐步地將越來(lái)越多的醫(yī)生們轉(zhuǎn)移到這一體系之中。今年這一程序?qū)H僅運(yùn)用于由100個(gè)以上由醫(yī)生、護(hù)士、理療師等醫(yī)療專業(yè)人員組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，明年計(jì)劃將其擴(kuò)展到10人以上的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。2017年，所有采納老年醫(yī)療保健體制的醫(yī)生，和其他360，000位醫(yī)療專業(yè)人員一起，都將被容納到這一體系當(dāng)中來(lái)。

這個(gè)質(zhì)量評(píng)估體系原本用來(lái)從專業(yè)角度考評(píng)醫(yī)生。比如，有的測(cè)評(píng)用來(lái)考核醫(yī)生對(duì)病人用藥記錄的精確性；有項(xiàng)測(cè)評(píng)可以跟蹤白內(nèi)障手術(shù)后病人的并發(fā)癥出現(xiàn)的概率等。

這些五花八門的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)總數(shù)高達(dá)250項(xiàng)之多。醫(yī)生們必須選出其中至少9類參與，不參與？那就將被Medicare處罰。今年，有319個(gè)醫(yī)療組織從Medicare那兒領(lǐng)到的退賠資金下降了1%，就是因?yàn)樗鼈儧](méi)能完成這些考評(píng)措施。

那些沒(méi)有報(bào)告他們醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)數(shù)據(jù)的醫(yī)生擔(dān)心評(píng)估體系往往具有誤導(dǎo)性，比如這一考評(píng)體系會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)生避免接收貧窮或重癥病人，因?yàn)檫@類人群往往會(huì)有意想不到的麻煩，如哮喘控制問(wèn)題、濫用抗抑郁藥問(wèn)題等。

美國(guó)克利夫蘭的初級(jí)醫(yī)生Leanne Chrisman-Khawam表示，他的很多病人都沒(méi)法到醫(yī)院做定期復(fù)查，因?yàn)檫@往往需要在交通上花費(fèi)額外的時(shí)間。對(duì)那些生活貧困，長(zhǎng)期陷入肥胖或者糖尿病麻煩的人來(lái)說(shuō)，要求他們改變自己的飲食習(xí)慣、多吃新鮮食物也是一件奢侈的事情。這根本關(guān)乎到個(gè)人生活習(xí)慣選擇的問(wèn)題。 “難道政府是希望把醫(yī)生能拿多少錢與病人選擇什么樣的生活方式聯(lián)系起來(lái)么？”她質(zhì)問(wèn)道。

辛辛那提市的一位急診室醫(yī)生Hamilton Lempert就對(duì)評(píng)估體系中醫(yī)生跟蹤高血壓病人的頻率這一要求提出了批評(píng)。

Lempert說(shuō)：“大多數(shù)病人在急診室血壓升高因?yàn)樗麄兯幍牡胤阶屗麄兘箲]。” 另一個(gè)指標(biāo)測(cè)試鼓勵(lì)非創(chuàng)傷性胸痛病人使用心臟電脈沖治療，這導(dǎo)致急診室必須對(duì)這些案件給予優(yōu)先考慮，而更嚴(yán)重的病例排在后面。

“這些考評(píng)措施太令人沮喪了，我們必須跳出這一束縛。”他說(shuō)。

第一年，醫(yī)生受這一考評(píng)體系的影響較小，他們可以選擇基于績(jī)效的獎(jiǎng)金或懲罰。從第二年開始，這一考評(píng)體系變成強(qiáng)制性的了。根據(jù)Medicare的數(shù)據(jù)，這一年選出了564家醫(yī)生組織，但即使他們被全部囊括進(jìn)來(lái)，只有3%的組織的報(bào)酬會(huì)增加而38%的會(huì)下降，而這些薪酬被降低的醫(yī)生中大多數(shù)是因?yàn)椴粷M于報(bào)告各自的質(zhì)量評(píng)估體系。

小一點(diǎn)的診所以及獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生更不可能向政府匯報(bào)他們的質(zhì)量評(píng)估體系。哈佛大學(xué)醫(yī)院院助理教授Alyna Chien，博士表示，“即使考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制執(zhí)行，參與率仍然較低。”這只不過(guò)是“沒(méi)進(jìn)過(guò)診療室的人異想天開制定的標(biāo)準(zhǔn)”。

大概也知道物議沸騰，Medicare的官員拒絕接受對(duì)此次考評(píng)體系的采訪，但在一份聲明中表示，他們已經(jīng)提供所有的醫(yī)生關(guān)于他們的質(zhì)量和成本的報(bào)告。這份聲明表示，“我們希望能為醫(yī)生提供有意義的信息，以便提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性和整合性。”

只不過(guò)，醫(yī)生的慘可不是這些“官話”能輕描淡寫地帶過(guò)的了。