一直以來(lái)患者尋醫(yī)問(wèn)藥總愛(ài)跑大醫(yī)院，這也造成了大醫(yī)院人山人海，而一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院卻門可羅雀。針對(duì)這種情況，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近日就開(kāi)展分級(jí)診療征求意見(jiàn)，明確今年將推進(jìn)分級(jí)診療模式。據(jù)了解，征求意見(jiàn)稿提出，建議城市以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，和二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等通過(guò)醫(yī)聯(lián)體或者別的形式，以自愿為原則建立分工協(xié)作機(jī)制，農(nóng)村地區(qū)以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立分工協(xié)作機(jī)制，藥品可以在分工協(xié)作機(jī)制的醫(yī)院之間調(diào)配。

解決“旱的旱死澇的澇死”

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安此前曾表示，“分級(jí)診療這個(gè)問(wèn)題說(shuō)起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但實(shí)際上比較復(fù)雜。要較好地解決目前病人在大醫(yī)院比較集中的問(wèn)題，分級(jí)診療是一個(gè)較好的解決方式，這也是國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)。今年將大力推進(jìn)分級(jí)診療工作，制訂分級(jí)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，在城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)。推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源布局。推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。”

目前已經(jīng)展開(kāi)的幾種分級(jí)診療模式，包括衛(wèi)生行政部門推動(dòng)的湖北、浙江和江蘇等模式;醫(yī)保部門牽頭的青海、甘肅等模式;以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)模式等。廣東省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)人士此前也透露，今年廣東將制定出臺(tái)構(gòu)建分級(jí)診療體系的政策，通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等形式，提升縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、價(jià)格等手段，促進(jìn)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)秩序。

據(jù)悉，衛(wèi)計(jì)委下一步改革的操作思路是，引導(dǎo)公眾按照分級(jí)診療的模式進(jìn)行合理分流。毛群安透露，“在制定《分級(jí)診療指導(dǎo)意見(jiàn)》的過(guò)程中，衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)充分考慮到目前的現(xiàn)實(shí)情況，也確定了首先在一些公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)醫(yī)院來(lái)進(jìn)行分級(jí)診療的試點(diǎn)，并且在推進(jìn)試點(diǎn)前，要求須考究好先決條件，比如在實(shí)際操作時(shí)，分級(jí)診療確定后，轉(zhuǎn)診時(shí)的床位費(fèi)、檢查費(fèi)用應(yīng)該便于患者支付、降低患者負(fù)擔(dān)，利益的分配應(yīng)與相應(yīng)的服務(wù)掛鉤，制定詳細(xì)、公平、可實(shí)施的利益分配機(jī)制等，這樣才能避免實(shí)施分級(jí)診療以后給公眾的就醫(yī)帶來(lái)新的負(fù)擔(dān)。”

大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象

衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任李滔認(rèn)為，在試點(diǎn)分級(jí)診療過(guò)程中，還存在很多挑戰(zhàn)，由于財(cái)政投入少、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理和醫(yī)保支付制度不完善，公立醫(yī)院缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，長(zhǎng)期以來(lái)采用了以規(guī)模求效益、求發(fā)展的戰(zhàn)略，單體規(guī)模大的醫(yī)院在分級(jí)診療體系建設(shè)中難以調(diào)轉(zhuǎn)船頭。

此外，目前分級(jí)診療大醫(yī)院對(duì)資源、人才和患者的“虹吸現(xiàn)象”，在資源配置上形成了“倒三角形”的格局，在服務(wù)提供上形成了與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不公平競(jìng)爭(zhēng)，資源和病人的流向慣性對(duì)分級(jí)診療體系建設(shè)形成阻力，很多業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為這是分級(jí)診療目前面臨的最大挑戰(zhàn)。

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心孟慶躍對(duì)南都記者表示，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高度異質(zhì)性，形成優(yōu)質(zhì)服務(wù)與基本服務(wù)的巨大反差，高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的雙重虹吸。2012年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，平均來(lái)看，大專學(xué)歷占比為28%，中專15 .5%;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大專學(xué)歷占到42.4%，中專35.7%.村一級(jí)，60%-70%的醫(yī)生是當(dāng)年的赤腳醫(yī)生。

在這種“虹吸現(xiàn)象”之下，社區(qū)醫(yī)療在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，始終不能建立必要的品牌，某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)南都記者坦言，在強(qiáng)者恒強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，大醫(yī)院的品牌效益不斷得到完善，這些年不斷擴(kuò)張，而社區(qū)醫(yī)療在患者眼中完全淪落為醫(yī)療市場(chǎng)的配角，這種巨大的角色差異，不是目前差距不大的報(bào)銷額度或其他什么優(yōu)惠政策能夠改變的。畢竟，良好的醫(yī)療質(zhì)量才是患者最剛性的要求。

他同時(shí)表示，“僅僅依靠報(bào)銷額度等政策，很難改變目前這種基層醫(yī)院遭遇冷場(chǎng)的狀況。而且，在某種意義上，政策上的扶持反而給人某種暗示，并產(chǎn)生社區(qū)醫(yī)療就是不行，價(jià)格都便宜之類的錯(cuò)覺(jué)。”

“分級(jí)診療不應(yīng)是‘分級(jí)’，而應(yīng)是‘分工分類’。社區(qū)的大夫、家庭醫(yī)生，通過(guò)形成長(zhǎng)期固定關(guān)系，服務(wù)一個(gè)小范圍人群，看的是常見(jiàn)病、多發(fā)病。”社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為，發(fā)病率高的不一定是技術(shù)弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發(fā)病率，社區(qū)大夫一輩子就服務(wù)這三類患者，而對(duì)于罕見(jiàn)病、大病，這就是?？漆t(yī)院要做的事，這就是分工分類。

朱恒鵬表示，應(yīng)該避免讓三甲醫(yī)院院長(zhǎng)琢磨建立分級(jí)診療體系和思考如何將好醫(yī)生留在社區(qū)，三級(jí)醫(yī)院是?？漆t(yī)院，專治疑難雜癥，應(yīng)讓他們集中精力干好分內(nèi)工作，應(yīng)該是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區(qū)用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營(yíng)自主權(quán)和用人自主權(quán)，讓其能按照能者進(jìn)、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì);收入分配自主權(quán)，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭(zhēng)取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度;經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，激勵(lì)社區(qū)去開(kāi)展吸引患者的業(yè)務(wù)。

可能沖擊現(xiàn)有基藥制度

對(duì)于企業(yè)來(lái)講，分級(jí)診療的推行，將改變現(xiàn)有的市場(chǎng)秩序，某北方藥企總經(jīng)理對(duì)南都記者指出，目前征求意見(jiàn)稿中對(duì)企業(yè)比較重要的一條是“藥品可以在分工協(xié)作機(jī)制的醫(yī)院之間調(diào)配”，如果這點(diǎn)執(zhí)行的話，將突破現(xiàn)行的基本藥物目錄，因?yàn)檫@意味著基層醫(yī)院可以選擇和三級(jí)醫(yī)院同樣藥品，受基藥目錄的限制將減少。如果全國(guó)各省、各市、各縣都與下面的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診，這個(gè)量級(jí)將是十分龐大的。

目前，基本藥物制度是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要制度，對(duì)于基藥使用比例和采購(gòu)金額，各省都有不同的嚴(yán)格規(guī)定、相當(dāng)高的比例，但是此前由于藥品使用習(xí)慣不同等原因，很多三級(jí)醫(yī)院的藥品在基層采購(gòu)不到，而患者長(zhǎng)久以來(lái)已經(jīng)形成了穩(wěn)定的用藥習(xí)慣，在這種情況下，即使是慢性病人也不愿意轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院，在一定程度上加重了轉(zhuǎn)診到基層的難度。藥品在建立分工協(xié)作機(jī)制的醫(yī)院之間調(diào)配，應(yīng)該是為了回應(yīng)上述現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)問(wèn)題的務(wù)實(shí)之舉。

多個(gè)藥企的相關(guān)人士均表示，大量的轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診患者，帶來(lái)大量的藥品內(nèi)部調(diào)配，將徹底打亂基藥的使用配比制度，沖擊基藥使用。從廈門實(shí)踐也可以看出，實(shí)現(xiàn)慢性病轉(zhuǎn)診的經(jīng)驗(yàn)中，有一條就是增加慢性病用藥目錄，而慢性病占到了大醫(yī)院的30%，其用藥金額不容小覷。

此舉對(duì)于此前那些認(rèn)為進(jìn)入基藥目錄就進(jìn)入了基藥市場(chǎng)，甚至預(yù)期在基藥大展拳腳的企業(yè)來(lái)說(shuō)，這恐怕會(huì)是個(gè)沉重打擊，前述藥企總經(jīng)理認(rèn)為，“即使降價(jià)進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能也會(huì)因?yàn)楹腿?jí)醫(yī)院用藥不匹配而不能獲得市場(chǎng)。”