醫(yī)生經(jīng)常抱怨自己的收入過低，但這可能并非全部的真相。實際上，公立醫(yī)院很多醫(yī)生的實際收入，已經(jīng)超過規(guī)范經(jīng)營的民營醫(yī)院所能給出的“高薪”;再加上公立醫(yī)院在科研和職稱評定等多方面的壟斷和編制特權(quán)，這一切，形成了阻礙醫(yī)生資源流動和醫(yī)改推進(jìn)的“隱形高墻”。

在醫(yī)生的實際收入中，“統(tǒng)方”回扣是一個重要來源。所謂“統(tǒng)方”，原指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計，但在不正當(dāng)商業(yè)目的驅(qū)動下，“統(tǒng)方”成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)將特定醫(yī)生的臨床用藥量信息，提供給相關(guān)藥品營銷人員，以方便其發(fā)放藥品回扣的不法行為。

統(tǒng)方回扣對醫(yī)生群體的誘惑之大，外界常難以想象，其額度可達(dá)藥品零售額的10%至30%。低年資醫(yī)生染指這部分利益可能較少，但中高年資醫(yī)生則往往可以利用統(tǒng)方回扣獲取遠(yuǎn)超其合法收入的灰色利益，這早已是醫(yī)療界公開的秘密，但卻很少被關(guān)注和公開報道。

長期以來，醫(yī)生為了獲取藥品回扣而開大藥方，導(dǎo)致大量醫(yī)療資源被浪費的現(xiàn)象十分普遍，同時藥品招標(biāo)亂象又導(dǎo)致藥價虛高。經(jīng)合組織(OECD)提供的數(shù)據(jù)表明：中國醫(yī)療保健支出中，藥品支出比例約為經(jīng)合組織平均數(shù)的近三倍。這導(dǎo)致財政及醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)，公眾不滿增加。無論醫(yī)改路徑如何設(shè)計，都無法回避醫(yī)改推進(jìn)過程中這一重要的現(xiàn)實障礙。

衛(wèi)計委欲堵醫(yī)生回扣源頭

醫(yī)改的目標(biāo)就是要提高財政轉(zhuǎn)移支付的效率，并切實保障國民健康。決策者意識到，統(tǒng)方回扣利益巨大，是醫(yī)改推進(jìn)的攔路虎，而政府為了降低藥占比，曾致力于推進(jìn)多種醫(yī)藥分開方案，但普遍效果不佳。

為解決這一問題，衛(wèi)計委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局在2014年底發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)方管理的規(guī)定》，并于2015年1月1日開始實施。文件明確“嚴(yán)禁為不正當(dāng)商業(yè)目的統(tǒng)方”，對違反規(guī)定為不當(dāng)商業(yè)目的統(tǒng)方的，要給予處分，甚至追究刑事責(zé)任。

目前，部分地區(qū)已經(jīng)開始嚴(yán)查統(tǒng)方回扣現(xiàn)象，并安裝防統(tǒng)方軟件，這說明“統(tǒng)方”回扣現(xiàn)象已經(jīng)被聚焦。可以預(yù)見，今后醫(yī)療行業(yè)內(nèi)對“統(tǒng)方”回扣現(xiàn)象的打擊力度必將不斷增強(qiáng)，這種不當(dāng)操作的難度也會越來越高，醫(yī)生參與或收取“統(tǒng)方”回扣的法律風(fēng)險也將越來越大，且這種環(huán)境壓力將會持續(xù)增加。

傳統(tǒng)藥改手段瓶頸何在

在現(xiàn)實中，只有實現(xiàn)醫(yī)藥分開，讓藥品交易真正脫離醫(yī)生和醫(yī)院的控制，統(tǒng)方回扣才有可能被消滅于無形。然而，僅靠軟件方案和事后審計這些被動的方法，很難從根本上解決問題。

有分析認(rèn)為，醫(yī)改被異化成了藥改，是方向性錯誤，且藥改的方式也存在諸多問題，這個評價很中肯，具體改革方式也確需反思和調(diào)整。但從現(xiàn)實角度看，首先實現(xiàn)醫(yī)藥分開，抑制醫(yī)生群體的灰色收入，從而削弱醫(yī)生群體的流動障礙，要比在灰色利益筑成的隱形高墻仍然存在的基礎(chǔ)上強(qiáng)行去行政化，風(fēng)險會小很多。

統(tǒng)方難以遏制的關(guān)鍵，在于其分散性和隱蔽性。傳統(tǒng)的醫(yī)藥分開改革，包括目前商務(wù)部正在推進(jìn)的醫(yī)藥分開方案，一般都是簡單地將藥房從醫(yī)院剝離。

無論是采用藥房托管的方式，還是直接取消藥房，讓患者去社會藥店買藥，藥品交易過程還是分散的，仍存在各利益相關(guān)方利用處方信息重回統(tǒng)方陷阱的可能。而分散的法律風(fēng)險導(dǎo)致違法成本較低，難以從根源上阻止藥廠和醫(yī)生的統(tǒng)方動機(jī)，同時還會面臨用藥安全問題的挑戰(zhàn)。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有望打開突破口

中國的改革開放的歷史證明，很多決定性的改革突破，都來源于底層創(chuàng)新而不是頂層設(shè)計，醫(yī)改也一樣。在決策層改革意圖明確后，源于底層的創(chuàng)新，包括少數(shù)醫(yī)生跳出體制的市場化試驗，以及來自于行業(yè)外特別是互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域的創(chuàng)新力量，都可能成為下一步醫(yī)改的重要推動力量?；ヂ?lián)網(wǎng)野蠻人對醫(yī)療行業(yè)的機(jī)會窺測已久，并正攜其技術(shù)、商業(yè)模式創(chuàng)新和資金優(yōu)勢，在行業(yè)外圍不斷積聚力量。

統(tǒng)方回扣這一頑疾在未來逐漸退出是大勢所趨，而政策壓力聯(lián)合市場創(chuàng)新，可能是消滅“統(tǒng)方”頑疾的有效途徑。

如果互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新力量憑借其技術(shù)和商業(yè)模式創(chuàng)新，采用規(guī)模性和系統(tǒng)性解決方案，減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，并將原來便于暗箱操作的分散化藥品交易，置于集中和透明化的交易平臺，這必然會放大統(tǒng)方回扣操作的法律風(fēng)險，從而有效削弱和擠壓藥品流通環(huán)節(jié)中的諸多不當(dāng)利益的生存空間。

如此，藥價和藥占比才有可能逐漸趨于合理化，大藥方和與其相關(guān)的醫(yī)療資源浪費也有可能被抑制，而遠(yuǎn)離了不當(dāng)利益的醫(yī)生，其專業(yè)服務(wù)才有可能真正得到尊重。

在遏止醫(yī)生灰色收入的同時，互聯(lián)網(wǎng)平臺還可以采取O2O模式將醫(yī)生資源導(dǎo)入交易平臺，從而為醫(yī)生提供增加合法收入的機(jī)會，并使醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)逐步合理化。有實力的醫(yī)生可借此機(jī)會實現(xiàn)自身的轉(zhuǎn)型，而實力不足者則被逐步淘汰。同時，這一機(jī)制還可以有效分流患者，提高整體醫(yī)療服務(wù)的效率。

消滅統(tǒng)方回扣，有利于逐步拆除阻礙醫(yī)生流動的隱形高墻，醫(yī)療領(lǐng)域的去行政化過程就有可能在適度補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制下，以醫(yī)生群體中的多數(shù)自愿而非強(qiáng)制的方式逐步完成，改革風(fēng)險也將會更加可控。

事實上，醫(yī)生群體對醫(yī)療體制改革的本能抗拒，是當(dāng)前醫(yī)改最大的障礙。無論政府派還是市場派，在醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整方面存在共識，且面臨同樣的困境，所以，無論最終的醫(yī)改路線圖如何設(shè)定，重構(gòu)醫(yī)療體制，鏟除灰色收入的根源，將醫(yī)生群體的灰色收入轉(zhuǎn)化為合法收入，并獲得醫(yī)生群體和社會的廣泛支持，都是醫(yī)改能夠順利推進(jìn)必不可少的前提。