中國新醫(yī)改進展遲緩的重要原因之一在于價格體制改革裹足不前。在醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)，市場機制主要體現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)(包括藥品)的集團購買。醫(yī)保機構(gòu)采用以打包付費為核心特征的各種新醫(yī)保支付模式，是醫(yī)療領(lǐng)域市場機制健全的唯一之路。

公共定價制度不同于價格管控

在醫(yī)保體系發(fā)達的國家和地區(qū)，藥品市場的大買家都是醫(yī)保機構(gòu)。在實施單一付費者體系的國家和地區(qū)(例如英國、瑞典、澳洲、韓國、臺灣等)，醫(yī)保機構(gòu)只有一家，因此藥品市場還會出現(xiàn)買方壟斷的市場格局。即便是多元付費者體系，醫(yī)保機構(gòu)依然在藥品市場上擁有強大的市場購買力。在美國，藥品市場上最大買家是聯(lián)邦政府退伍軍人事務(wù)部下屬的退伍軍人醫(yī)療事務(wù)局，它負責為所有政府主辦的老兵醫(yī)院及其簽約的民營醫(yī)院采購藥品。

既然是市場上的大買家，醫(yī)保機構(gòu)一定會在藥品的價格形成上發(fā)揮重要的作用。過去八年，筆者一直將價格體制改革、醫(yī)保付費改革和公立醫(yī)院去行政化視為新醫(yī)改的三駕馬車，但每次論及取消政府對藥品的價格管制之時，總會遭到不少專家的詰問：世界絕大多數(shù)國家的藥品都由政府定價，人家做得，為什么中國不能做?

其實，此鴨頭不是彼丫頭。如果公立或準公立機構(gòu)參與價格的制定，其游戲規(guī)則和治理模式與純私立機構(gòu)之間的商業(yè)定價有所不同，這在國際上被稱為“公共定價制度”。治理良好的公共定價制度，是市場機制在特定情況下的變種，但依然屬于市場機制的范疇;而行政定價制度是在市場機制未能發(fā)育或遭到壓制的情況下以行政機制取而代之，由政府機構(gòu)對各類市場主體強行實施命令與控制。

中國公共部門的價格體制改革，必須徹底拋棄行政定價制度，重新修煉與市場機制相容的公共定價制度。然而，政府一旦實施價格管制，就會迷戀不已，最終走火入魔，從命令與控制走向命令與失控，而社會各界對此也竟然茫然無措，乃至反對之聲都氣若游絲。中國新醫(yī)改其實在2006年就開始醞釀，但八年過去了，若非機緣巧合，醫(yī)藥領(lǐng)域價格改革還是裹足不前。

2014年11月26日，國家發(fā)改委向8個醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會下發(fā)了《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》，正式啟動了藥價改革新政的第一步。藥價改革新政的實施文件，有望在2015年年初頒布;相關(guān)配套改革方案，預(yù)計將在2015年兩會之后陸續(xù)推出。目前，已經(jīng)明確的藥價改革內(nèi)容有二：其一，國家發(fā)改委物價司不再承擔藥品最高零售價的定價職責，因而也就不再承擔專利藥品和獨家藥品單獨定價的職責;其二，藥品定價機制將從政府行政定價轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌龆▋r，但藥品市場的主要買方將是醫(yī)保機構(gòu)，因此醫(yī)保支付價格的制定將成為藥品市場定價的重心。

社會醫(yī)療保險的公共預(yù)算制度

由于尚未觸及醫(yī)療服務(wù)行政定價制度，這一輪醫(yī)療領(lǐng)域的價格改革仍難稱徹底。但即便如此，這次藥價改革新政，無疑會對醫(yī)療服務(wù)業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠的影響。然而，面對這樣的價格改革，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界眾聲喧嘩，醫(yī)療服務(wù)界漠然視之，而醫(yī)保機構(gòu)及其政府主管部門則不發(fā)一語。

隨著全民醫(yī)療保險的進一步鞏固，尤其是籌資水平的進一步提高，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險對藥品的支付總額已經(jīng)在中國藥品市場銷售額中占據(jù)了很大的份額，而且這一份額會越來越大。醫(yī)保機構(gòu)已經(jīng)并將繼續(xù)成為中國藥品市場上的主要買家，這一點無人不知。筆者多年來一直呼吁讓醫(yī)保機構(gòu)參與藥品的集中采購并在藥品定價上發(fā)揮積極的作用，但相關(guān)政府部門的反應(yīng)不一。主管農(nóng)村醫(yī)療保障的衛(wèi)生行政部門雖然竭力掌控著各省的藥品集中招標，為公立醫(yī)院(及民營非營利醫(yī)院)設(shè)立第二道藥品準入門檻和價格水準，但其主管付費的新農(nóng)合卻未能參與其中;主管城市醫(yī)療保障的人社部門卻對參與藥品集中采購(以及定價)避之唯恐不及。

相關(guān)主管部門顯然對藥品的公共定價制度缺乏足夠的準備。因此，當藥價改革新政在十月底醞釀之時，相關(guān)部門的人士都呈現(xiàn)出一絲惶恐之心。筆者就曾遭遇到如下的詰問：第一，如果說發(fā)改委定不好價，為什么換一兩個政府部門就能定好價?第二，如果讓政府主辦的醫(yī)保機構(gòu)參與藥品定價，如何能保證其中的工作人員不被毀掉?

其實，在公共定價制度中，作為購買者的醫(yī)保機構(gòu)明顯與并非購買者的政府部門相比，具有更強的動力和約束來以合適的價格采購藥品;與此同時，公開透明、多方參與的良好治理模式亦能確保公共定價正而不邪。

為確保藥品購買上的公開透明性和多方參與性，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建立公共預(yù)算制度是第一步。中國社會醫(yī)療保險實行“以收定支”的政策，因此其公共預(yù)算制度的內(nèi)容包括：(1)現(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的相關(guān)政府部門，均應(yīng)該在當?shù)厝舜蠛驼f(xié)的監(jiān)督下，將年度醫(yī)保支出總額以及分項支出額度公開;(2)在醫(yī)保分項支出額度中，藥品支出額度也應(yīng)該依照住院用藥、急診用藥和門診用藥三大類公開;(3)建立醫(yī)療保險預(yù)算委員會負責預(yù)算編訂，委員會成員由醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)藥企業(yè)和獨立人士(專家學者)多方組成。

在預(yù)算確立之后，第二步就是設(shè)立集體談判制度，由醫(yī)保機構(gòu)負責與醫(yī)藥企業(yè)確立藥品的醫(yī)保支付價格。一般來說，代表公眾或參保者利益的醫(yī)保機構(gòu)是與代表醫(yī)藥企業(yè)利益的協(xié)會進行集體談判，定期簽訂藥品采購協(xié)議，其中自然包含著價格協(xié)議。由于醫(yī)保機構(gòu)是藥品的大買家，醫(yī)保支付價顯然會對藥品的市場價構(gòu)成極大的牽引力和約束力。

醫(yī)保支付價格形成機制的治理模式

醫(yī)保支付價格形成機制包括兩個環(huán)節(jié)：其一是藥品的準入;其二是藥價的確定。依照國際通行的良好治理慣例，這兩個環(huán)節(jié)的職責可以由兩個委員會分別行使，即藥品準入委員會和藥價確定委員會。委員會成員由多方利益相關(guān)者以及獨立人士組成，并且保持公開透明性。需要提及的是，上述醫(yī)療保險公共預(yù)算委員會與這里論及的醫(yī)療保險藥品準入和藥價確定委員會是相互獨立的。權(quán)力的分散化可極大地提高腐敗成本，從而也在制度上有效地保護相關(guān)政府官員和專業(yè)人士。

藥品準入的技術(shù)性依據(jù)自然是藥物經(jīng)濟學評價，而確保藥物經(jīng)濟學評價組織的獨立性和競爭性，是這一環(huán)節(jié)的重要制度特征。事實上，建立藥物經(jīng)濟學評價制度，早已載入2009年的國家新醫(yī)改方案，但是卻始終沒有納入后續(xù)的醫(yī)改政策議程。現(xiàn)在，將這一點納入政策議程，恰逢其時。

藥品價格確定的技術(shù)性依據(jù)應(yīng)該是公共定價經(jīng)濟學。由于醫(yī)保支付價格的形成在很大程度上不是一個純商業(yè)行為，而是由公共機構(gòu)、企業(yè)和公眾代表多方參與的公共定價行為，因此如何在公眾利益的確保與產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需求之間進行良好的權(quán)衡，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。在這一方面，公共定價制度中激勵機制的設(shè)計是技術(shù)性核心。2014年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者梯若爾等人參與創(chuàng)建的政府購買和規(guī)制的激勵理論，為公共定價制度的優(yōu)化奠定了理論基礎(chǔ)。

就具體的定價模式而言，首先可以把急診與住院用藥和普通門診用藥分開。對于急診和住院用藥，醫(yī)保機構(gòu)的主要定價模式是集體談判協(xié)議定價。在很多情況下，醫(yī)保機構(gòu)不需要對不同企業(yè)的不同藥品一一單獨定價，而集體協(xié)議價也只包含同一種藥品的醫(yī)保支付限價而已。當然，對于專利藥品和獨家藥品，協(xié)議定價也就變成了單獨定價。與此同時，所有企業(yè)均有權(quán)決定自家產(chǎn)品在醫(yī)保支付價之上的“患者自付價”，但“患者自付價”必須在政府公共平臺和醫(yī)療機構(gòu)那里對患者保持公開透明性。由此，一方面可以確保醫(yī)?；颊叩墓怖?，另一方面也能促進醫(yī)藥企業(yè)之間的競爭，并且能更多地將新藥或貴藥部分地納入醫(yī)保支付的范圍，為患者提供更多的選擇。

在協(xié)議定價完成之后，醫(yī)療機構(gòu)擁有決定采用哪家公司藥品的自主采購權(quán)。如果醫(yī)保機構(gòu)對急診和住院，采用總額預(yù)算制、按病種付費制，那么醫(yī)療機構(gòu)將積極地實施真正意義上的藥品集中采購，從而推動藥品集中招標采購制度的改革。

對于門診用藥，一般常見的且簡便易行的國際慣例是，醫(yī)療保險體系不再支付非處方藥(OTC)藥費。由此，在門診用藥上，公共定價的對象就縮窄為處方藥。對于處方藥，患者既可以在醫(yī)療機構(gòu)藥房也可以在藥店中購買，其醫(yī)保支付價格和患者自付價格必須在賬單上保持公開透明。處方藥的醫(yī)保支付價由醫(yī)保機構(gòu)在公共定價制度下與醫(yī)藥企業(yè)談判形成，而處方藥的患者自付價將由醫(yī)藥企業(yè)自主決定，但必須公開透明。藥品銷售機構(gòu)(藥房和藥店)的零售價格，只能基于公開的醫(yī)保支付價和患者自付價水平進行下浮，但不能上漲，因此它們只能在服務(wù)品質(zhì)上展開競爭。

對于藥品醫(yī)保支付價確定的技術(shù)性依據(jù)，簡便易行的主要方法是參考定價和回報率控制。實行參考定價，需要建立藥品價格信息搜集并公開的制度，履行這一職責的機構(gòu)既可以是向國家級醫(yī)保機構(gòu)獨立負責的專屬公立機構(gòu)，也可以是在大學或其他研究機構(gòu)中相互競爭的獨立組織。實行回報率控制，則需要由國家級醫(yī)保機構(gòu)建立具有約束力的醫(yī)藥企業(yè)財務(wù)報告制度，凡進入醫(yī)保藥品市場的企業(yè)，必須向醫(yī)保機構(gòu)出具經(jīng)過獨立審計的年度財務(wù)報告，并且對公眾公開。對于上市公司來說，向醫(yī)保機構(gòu)出具的年度財務(wù)報告可以是其向證券交易機構(gòu)的財報，這樣，醫(yī)藥企業(yè)年度財務(wù)報告的公開透明，并不會對其商業(yè)運作帶來負面影響。

需要特別提及的是，醫(yī)保機構(gòu)在藥品支付價格的談判上如果對醫(yī)藥企業(yè)實施回報率控制，一般是針對企業(yè)一攬子產(chǎn)品的總回報率進行控制，而沒有必要對每一種產(chǎn)品的回報率進行控制。在價格管制或政府購買中對醫(yī)藥企業(yè)總回報率進行控制，與中國現(xiàn)行價格體系中對藥品銷售終端進行藥品加成率控制相比，會產(chǎn)生截然不同的激勵機制。這一關(guān)鍵點在中國有極大的誤解，亟待澄清。

建立藥品醫(yī)保支付價的公共定價制度，還將對醫(yī)藥流通行業(yè)產(chǎn)生深刻的影響，并間接影響到藥品生產(chǎn)企業(yè)。無論何種藥品，由于醫(yī)保支付價和患者自付價在一定時期內(nèi)(一般是一年、三年或五年，取決于協(xié)議定價的頻率)保持固定并且公開透明，那么藥品銷售終端(藥房和藥店)只能通過集中采購才控制藥品進貨成本，從而在進貨價與銷售價的差價空間中獲取利潤。由此，真正的集中采購有望得到實施，這將使藥品流通領(lǐng)域的市場集中度有望提高;而且，新的醫(yī)藥商業(yè)模式將會逐漸形成，醫(yī)藥流通領(lǐng)域多年的沉疴有望得到消除。這恰恰是經(jīng)過多年討論但卻從未得到落實的醫(yī)藥流通領(lǐng)域的改革方向。一旦醫(yī)藥流通行業(yè)的市場結(jié)構(gòu)和商業(yè)模式發(fā)生改變，藥品制造企業(yè)的傳統(tǒng)營銷模式必將遭到瓦解，毀人無數(shù)的商業(yè)賄賂必將大幅度減少。

醫(yī)藥企業(yè)中那些擁有高學歷的管理層，完全可以也有能力將自己的聰明才智用于真正具有生產(chǎn)性的創(chuàng)新。

梯若爾等公共經(jīng)濟學大師所撰寫的秘笈，雖早已公之于眾，且在中國的修習者不寡，但練就其一二層境界武功(遑論絕世武功)的人卻寥寥無幾。因此，將藥品定價制度中的激勵機制搞對，對于中國的新醫(yī)改來說，依然是任重道遠。