近日，醫(yī)藥界最引人注目的消息莫過于“藥品價格全部放開”和“取消發(fā)改委價格司醫(yī)藥價格處”這兩則傳聞，它將涉及到醫(yī)保支付方式的調整，更涉及到醫(yī)藥產業(yè)眾多相關者的利益調整。

但就當前醫(yī)改的情況而言，我國的藥品市場依然是不規(guī)范的過渡性市場；制藥企業(yè)的不道德定價、賄賂價格管理機構的官員或提交虛假生產成本信息，醫(yī)院縱容醫(yī)生不道德處方和醫(yī)院本身的不道德的藥品采購等腐敗行為，仍是推高藥價的主要力量，而我國藥品價格治理政策的目標，只能依舊聚焦于此。因此，我國藥品價格管制的主要目的仍是抑制藥品零售價與出廠價之間的不合理利潤，而非控制由于第三方付費所引起的藥品的過度消費。

從現狀看，我國的全民醫(yī)保體系的基本特征是“低水平、廣覆蓋”，這決定了現有的三個醫(yī)保體系藥品報銷目錄的局限性，即它必然是一個深受醫(yī)保資金池大小與可持續(xù)性制約的基本用藥目錄。這也預示著我國藥品市場二元割裂現狀的繼續(xù)——一方面是數量有限的各種形式的醫(yī)保目錄藥品，另一方面是數目龐大的非醫(yī)保目錄藥品。毫無疑問，在這樣的市場中，實行全面放開藥品價格管制，讓自由市場決定藥價的政策是不可行的。

除了利益相關者不恰當的腐敗行為以外，現行藥價治理模式既不能為醫(yī)生提供使用廉價藥的激勵，也不能有效抑制利益相關者規(guī)避政府管制，都是致其失靈的直接原因。現行的政策環(huán)境依舊缺乏糾正扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生補償與激勵機制的改革舉措，這意味著，無論藥品價格管理政策如何調整，都改變不了驅使藥價治理模式失靈的內在因素。

而這，正是當前我國藥品價格治理政策的困境所在。所以，在此語境下，全面放開藥品價格管制可行與否的答案當然是否定的。正因此，業(yè)界應對藥品價格管制這一政策價值取向的特殊內涵有深刻的理解，從藥品價格管制的內在規(guī)律上去把握國家藥品價格管理政策的宏觀走向；而作為政策的制定者，政府則需要結合以往的藥品價格管制政策的實施情況，從全局立場出發(fā)，重新審視藥品價格管制的思路。

◆本報特約觀察家：陳昊

痼疾難除致收效甚微

由于藥品市場具有的供方相對壟斷、市場結構存在嚴重信息不對稱和藥品費用第三方支付的三個特征，以及市場機制本身的缺陷，導致出現市場政府機制雙重失靈、醫(yī)藥合謀道德損害、藥品消費公平性和長期可持續(xù)性受損的問題。因此，大多數國家都對藥品市場，以及藥品價格這一藥品市場最重要的特征與運行機制，實施高度管制。在我國，主要通過直接價格控制和藥品集中招標采購（包含掛網采購）兩種方式來控制藥品價格，達到控制醫(yī)藥費用、抑制過高藥價、降低患者醫(yī)療負擔的首要目的。

事實上，國家在1996年便恢復了對藥品價格的管制。當時，同期藥品價格水平猛漲，患者醫(yī)藥費用負擔極重、苦不堪言，對此，國家頒布了《藥品價格管理暫行辦法》，對生產經營具有壟斷性的藥品和臨床應用量大面廣的少數基本治療藥品預防制品以及一類精神藥品、一類麻醉藥品共計200個品種，實行出廠、批發(fā)、零售三個環(huán)節(jié)的政府定價。

此后，1999年起，醫(yī)院自主采購藥品開始轉變?yōu)槭〖壦幤芳姓袠瞬少?，藥品零售價格實行中標價順加加成率作價；自2000年開始，醫(yī)保目錄3次擴容；2000年后，放開藥品出廠、批發(fā)環(huán)節(jié)的價格管理，控制醫(yī)藥目錄藥品最高零售價，政府定價藥品可申請單獨定價；2005年，發(fā)改委出臺藥品定價目錄，按照處方藥和非處方藥，劃分中央和地方的權限；同年，藥品差比價規(guī)則出臺；2009年，全面啟動新醫(yī)改；2014年，啟動低價藥目錄政策。

縱觀上述政府藥價管制政策的演進路徑，結合國家統計局自2001年以來公布的價格指數可知，雖然這些管制措施一定程度上遏制了藥價過快上漲趨勢，但由于醫(yī)院及利益相關者能夠采取一系列手段規(guī)避政府降價政策，維持藥品虛高價格，導致藥品價格管制政策的目標未能實現。

確切而言，政府藥價治理失敗的根源并不僅是以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制，還包括醫(yī)療服務信息不對稱、公立醫(yī)院的營利性、醫(yī)生的道德風險以及碎片化的管理制度等一系列復雜因素的相互影響。而我國藥品價格管制失靈導致藥品價格虛高的深層次原因，則在于扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生補償機制。

與初衷相悖的是，2000年頒布的給予創(chuàng)新藥品定價上的優(yōu)惠的藥品政府定價辦法政策，在實際運行中很大程度上異化為藥企規(guī)避政府管制的避風港，大量“偽創(chuàng)新”藥品通過申請單獨定價規(guī)避政府降價。與此同時，在中央和地方兩級藥品價格管理體制下，地方保護主義盛行，地方企業(yè)自主定價藥品和醫(yī)保目錄中非處方藥品的價格普遍虛高。

此外，實施近14年的醫(yī)療機構藥品集中招標采購，目前仍未能實現緩解虛高藥價、遏制返點與回扣的政策意圖，商業(yè)賄賂甚至進一步蔓延到招投標環(huán)節(jié)。加價率管制激勵醫(yī)療機構偏好價格高或暗扣大的藥品，低價藥品由于缺乏對醫(yī)療機構、醫(yī)生的激勵而退出市場。2009年開始推行的省級集中招標采購，其“招采分離”飽受詬病，“二次議價”的存在則使集中招標采購淪為事實上的價格準入與權力尋租的工具。

而主要目的為通過控制藥物使用、取消藥品價格加成、實行零差率銷售的方法來降低藥價的國家基本藥物制度，自2009年推行至今，不僅未達到控制藥品價格的預期效果，反而使盛行于二三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為，蔓延到醫(yī)藥購銷原本已實現市場化的基層醫(yī)療機構。

以上種種問題，讓政策制定部門不得不重新審視現行的藥品價格管制思路。

分類分級管制更現實

回到當下，發(fā)改委將“全面放開藥品價格管制”的傳言備受矚目，但其語境卻被忽略。2014年福建省藥品招標和三明醫(yī)改所作的藥品“基準價”嘗試，以及坊間廣為流傳的醫(yī)保支付價草案，才是“藥品價格管制全面放開”背后真實的邏輯。在放開藥品價格管制下配套實施醫(yī)保“基準價”支付，是藥品價格管理思路向日、德、法等國所采用的“參考定價固定補償”成功經驗學習借鑒所邁出的一步。

但這一政策所能實現的藥品價格控制作用仍十分有限，原因在于政策環(huán)境和政策目標的不同。日、德、法等國采取參考定價固定補償實現藥品價格管控的目標，是在社會醫(yī)療保險制度下防范第三方付費所引起的藥品的過度消費，而我國藥品價格治理的主要政策目標，顯然不僅僅局限在醫(yī)保范圍內的藥品費用控制，藥品定價失控風險更多存在于藥品市場二元結構下的非醫(yī)保藥品——該藥品占據了公立醫(yī)院用藥金額的大部分，它們既是藥品價格虛高最主要的體現者，也是藥品價格治理的主要對象。

由于基準價或參考定價固定補償只能在醫(yī)保藥品目錄范圍內防范藥品價格失控，因此，并不能在全部藥品范圍內解決藥品價格虛高、藥品價格治理失靈的問題。如果全面放開藥品價格，無疑，藥品價格管制所期望防范的各種道德風險、社會公平受損等情形，將在非醫(yī)保目錄藥品的范圍內大量出現，損及社會公平和正義。對非醫(yī)保目錄藥品，仍需要實施有效的價格管制防范其價格虛高。換言之，實施藥品分類分級價格管制仍是唯一現實的政策選擇。

綜上所述，理性的藥品價格治理政策應當根據我國醫(yī)療衛(wèi)生體系和藥品定價的目的來制定。其首先需要體現的是價值取向，即防范消費者受到不公正對待，減輕國家、社會保險和個人的藥品費用負擔；其次，在此基礎上追求利益相關者的平衡，實現衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)藥產業(yè)在法治框架內的可持續(xù)發(fā)展。

(作者系華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院藥品政策與管理研究中心研究員)