“中國不存在嚴(yán)格意義上的公立醫(yī)院。”在9月6日于浙江溫州舉辦的2014第十屆中國醫(yī)院院長高層論壇上，中歐國際工商學(xué)院、衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南“語出驚人”。他的理由是，現(xiàn)在的公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的90%來自于市場的收入，政府投入極少，而真正的公立醫(yī)院由政府投入，是公益性的，提供基本醫(yī)療甚至免費(fèi)的救助醫(yī)療服務(wù)。

記者調(diào)查得知，由于財(cái)政投入不足，我國公立醫(yī)院基本是“自負(fù)盈虧”。其中，很大一部分收入主要依靠藥品。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國公立醫(yī)院藥品加成所得收入，占醫(yī)院收入的四至五成，越是基層醫(yī)院，比例越高。新一輪醫(yī)改中強(qiáng)調(diào)“醫(yī)藥分開”，一個(gè)最重要的手段就是“藥品零加成”。醫(yī)院不再依靠藥品15%的加成來獲得收入，相當(dāng)于砍掉了一部分重要的收入來源。但醫(yī)院還要維持正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。這一“砍”之后，醫(yī)院的資金缺口誰來補(bǔ)上?取消藥品加成對公立醫(yī)院改革是否有推動(dòng)作用?記者在論壇上采訪了與會(huì)的多名業(yè)內(nèi)人士。

理順價(jià)格機(jī)制

取消藥品加成，核心問題在于如何合理地補(bǔ)償。蔡江南認(rèn)為，按照醫(yī)院的規(guī)律來說，醫(yī)院完全可以依靠自己的醫(yī)療服務(wù)來維持運(yùn)轉(zhuǎn)，之所以出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過度醫(yī)療”，關(guān)鍵在于人為地限制了醫(yī)療的價(jià)格，而沒有反映其真實(shí)的成本。

《人民日報(bào)》曾報(bào)道，一位外地患者來北京看病，就診當(dāng)天就要求馬上住院，原因是賓館太貴，“北京最便宜的賓館也要一兩百元，醫(yī)院的床位費(fèi)才7元，能省多少錢啊!”這從一個(gè)側(cè)面說明，我國的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理。

北京市曾對8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，結(jié)果顯示，均呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)。在虧損項(xiàng)目中，有近半數(shù)屬于政策性虧損，即醫(yī)院無法通過加強(qiáng)管理、提高效率而扭虧為盈。

“我們醫(yī)療的人力成本算得太便宜了，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不出來。這些年來，我們國家經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，各個(gè)行業(yè)的收入也明顯增加，醫(yī)生作為社會(huì)勞動(dòng)的一部分，收入也應(yīng)該有所增加。過去一包棉簽幾分錢，現(xiàn)在漲了六七塊錢。所有的成本都在增加，人力也是一樣。” 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長施秉銀感慨。他認(rèn)為，取消藥品加成后，一定要理順價(jià)格體系，按照市場規(guī)律給醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。“提高我們的服務(wù)費(fèi)，測算一下，這個(gè)人上班值多少錢，我就給他多少錢，床位費(fèi)該收多少錢，就應(yīng)該合理進(jìn)行收費(fèi)。”

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長陳肖鳴也認(rèn)為，當(dāng)前情況下，最可行的就是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。“因?yàn)檎a(bǔ)償更難。”

有些人認(rèn)為，提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，病人的負(fù)擔(dān)增加了，看病還是貴。目前中國醫(yī)患關(guān)系緊張，提高價(jià)格會(huì)“引起民憤”。對此，蔡江南認(rèn)為，雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升了，但藥品方面的過度用藥減少了，節(jié)約下來的錢是可以補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的漲價(jià)部分的。“應(yīng)該把價(jià)格提上來，這應(yīng)該是合理的。”

除了改革定價(jià)機(jī)制，醫(yī)院自身也可以有所作為。“作為醫(yī)院本身，應(yīng)該通過抓質(zhì)量、抓服務(wù)，通過降低成本來彌補(bǔ)這個(gè)損失。”山東省立醫(yī)院集團(tuán)院長秦成勇說。

政府補(bǔ)償不到位

2012年，北京友誼醫(yī)院率先試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”，取消藥品加成，患者看病不再需要繳納掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，而是按照醫(yī)生職級(jí)付醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。這可以說是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的一個(gè)嘗試。然而，在這種提價(jià)政策尚未普及的情況下，更多的院長期待來自政府的補(bǔ)償。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者比較擔(dān)心的，是該拿走的拿走了，該補(bǔ)進(jìn)來的沒有補(bǔ)進(jìn)來。”北京友誼醫(yī)院在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革方面的探索運(yùn)行了兩年，理事長劉建對此感觸頗深：“如果沒有這項(xiàng)費(fèi)用的補(bǔ)充，那么取消藥品加成造成的損失，極有可能會(huì)影響醫(yī)院的正常運(yùn)行。”

“醫(yī)院有這么幾個(gè)收入，政府投入、藥品、醫(yī)療服務(wù)。取消了藥品加成，想要維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，必須有另外兩個(gè)來補(bǔ)充。如果政府投入不足，那么必須在醫(yī)療服務(wù)上做文章。”中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)認(rèn)為，最好是政府補(bǔ)償?shù)轿?。如果政府目前的?cái)政沒有辦法補(bǔ)償?shù)轿?，提高勞?dòng)效率也是未嘗不可的。

長期以來，我國的公立醫(yī)院就普遍存在虧損。取消藥品加成以后，醫(yī)院的收入就更少。如果政府補(bǔ)償不到位，難保醫(yī)院不會(huì)在盈利項(xiàng)目上“做文章”。例如，化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、特需病床等屬于盈利項(xiàng)目，醫(yī)院就會(huì)通過多化驗(yàn)、多檢查、多搞特需服務(wù)來獲得更多盈利。

北大縱橫管理咨詢集團(tuán)咨詢師王宏志認(rèn)為，執(zhí)行藥品零加成很簡單，但沒有配套的補(bǔ)償政策是不行的。“政策應(yīng)該解決醫(yī)院的收入問題，讓醫(yī)院有動(dòng)力，至少經(jīng)濟(jì)上有動(dòng)力把價(jià)格降下來，而不是藥價(jià)高低跟他無關(guān)，怎么樣用量少，而不是用量多。”

“補(bǔ)償機(jī)制如果不到位，醫(yī)院更加無力發(fā)展。”溫州醫(yī)科大學(xué)校長瞿佳表示：“醫(yī)院的院長確實(shí)很痛苦，要養(yǎng)這么多的醫(yī)護(hù)人員，要有這么多的開支，還有很多新的技術(shù)和設(shè)施都要投入，這個(gè)錢從哪里來?補(bǔ)償?shù)哪遣糠衷趺礃拥轿?從我們的醫(yī)院來看，很多的補(bǔ)償機(jī)制是不到位的，醫(yī)院不能長此以往。”

取消藥品加成為什么難?廣東省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員廖新波坦言，最大的阻力還是政府。“醫(yī)院的憂慮是情有可原的，是實(shí)實(shí)在在的。實(shí)際上是在推行零加成時(shí)，政府說話不算數(shù)。比如，取消15%的加成，八成由醫(yī)保提供，一成是由政府提供，一成是醫(yī)院消化。但是，這一成，很多地方政府都沒有做。”

今年4月1日起，浙江全省所有公立醫(yī)院全面實(shí)行“藥品零差率”。浙江省通過適當(dāng)調(diào)整過低的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、增加財(cái)政補(bǔ)償以及加強(qiáng)醫(yī)院自身管理等措施予以調(diào)節(jié)。“現(xiàn)在政府這一塊還沒有補(bǔ)。”陳肖鳴院長說，“浙江省財(cái)政廳給我們一些指標(biāo)，今年運(yùn)行指標(biāo)完成得好的話，由于藥品零差率的損失，他們可能會(huì)補(bǔ)一部分。”同時(shí)，他也坦言，不同的地方政府的財(cái)政能力不同，有些政府是補(bǔ)不出來的。

顯然，院長們認(rèn)為，政府補(bǔ)償很有必要，但也很困難。“比如有些縣比較窮，經(jīng)濟(jì)不好，補(bǔ)償?shù)氖逻€要看政府有沒有決心，有沒有財(cái)政。”秦成勇說。

切斷相關(guān)利益鏈條

取消藥品加成兩年多以來，在北京友誼醫(yī)院，藥品進(jìn)入醫(yī)院，再通過醫(yī)生賣給患者，醫(yī)院從中不掙一分錢。“公立醫(yī)院雖然是政府舉辦，但有60%-80%的資金是要靠醫(yī)院自己去掙，客觀上就造成了醫(yī)院和病人之間利益上是有沖突的。什么時(shí)候不再需要用藥來養(yǎng)著，什么時(shí)候才能消滅病人和醫(yī)生之間爭利益的現(xiàn)象。”劉建說。

同時(shí)，劉建認(rèn)為，這件事情還要繼續(xù)深入。藥品和醫(yī)生之間的利益關(guān)系切斷了，還有其他環(huán)節(jié)。“一個(gè)藥品從生產(chǎn)出來以后到在市場上流通是經(jīng)歷了很多的環(huán)節(jié)，從定價(jià)、招標(biāo)到銷售，每一個(gè)利益環(huán)節(jié)，每一個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)上的利益關(guān)系都要逐漸切斷，到那個(gè)時(shí)候看病貴這個(gè)問題才能解決。”

蔡江南也對此表示認(rèn)同：“取消15%的藥品加成，只是取消了以藥養(yǎng)醫(yī)的其中一部分。以藥養(yǎng)醫(yī)背后有一條利益鏈，里面有藥品的經(jīng)銷商、有醫(yī)生、醫(yī)院，還包括有關(guān)的政府部門、藥品招標(biāo)部門，其中的一些人拿了好處，腐敗也好、受賄也好，取消藥品加成，那些利益就會(huì)損失。”

陳肖鳴認(rèn)為，在補(bǔ)償取消藥品加成的缺口時(shí)，需要注意，這種補(bǔ)償?shù)哪繕?biāo)值是否正確?“這些補(bǔ)償是按原來的格局，就是原來醫(yī)院用了多少藥、多少錢。我們醫(yī)改要做什么，要深化體制機(jī)制改革，不是原有的格局。改革是革命，必須觸動(dòng)利益格局的變化。如果利益格局沒有變化，我們應(yīng)該叫改良。”

此外，他還提出，不要讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了“以醫(yī)養(yǎng)藥”。“現(xiàn)在藥品是零差率了，藥房就從利潤單位變成了成本，有的地方醫(yī)院院長就想把藥房賣了，不要了，因?yàn)闆]有利潤了。取消以藥養(yǎng)醫(yī)，藥房的人員、設(shè)備、場地、損耗怎么辦，我們說不以藥養(yǎng)醫(yī)，那也不能以醫(yī)養(yǎng)藥啊。”

當(dāng)前國家鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，近日，商務(wù)部倡導(dǎo)的醫(yī)藥分開，也有望使藥房普遍開花，病人可以在醫(yī)院開處方，到藥房買藥。這種情況下，醫(yī)院又該如何管理藥房呢?陳肖鳴認(rèn)為，這都需要政策來關(guān)注和思考。

2014年春節(jié)前后，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現(xiàn)。為什么出現(xiàn)這種情況?王宏志認(rèn)為，這與醫(yī)院藥品加成制度設(shè)計(jì)不合理有關(guān)。“很重要的一個(gè)原因是因?yàn)樗幤返牧慵映烧邔?dǎo)致價(jià)格機(jī)制失靈，面對普遍的藥價(jià)虛高，醫(yī)院被迫通過變通的方法壓低藥價(jià)。藥品零加成政策符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，但違背了經(jīng)濟(jì)規(guī)律。分析‘藥房托管’的利弊并不重要，重要的是完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，解決產(chǎn)生這一現(xiàn)象的根源。”

而秦成勇認(rèn)為，取消藥品加成后，醫(yī)院出于經(jīng)營方面的考慮，為了生存發(fā)展，通過過度醫(yī)療來獲取利益。

蔡江南也提出相似的看法。“最近我們開始看到一個(gè)趨勢，取消15%的藥加成，醫(yī)療檢查占比的費(fèi)用在增加。堤外損失堤內(nèi)補(bǔ)。醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、服務(wù)，這幾項(xiàng)是捆在一起的。如果不解決醫(yī)藥資源合理分布的問題，僅僅取消藥品加成，是解決不了核心問題的。”

“醫(yī)改應(yīng)該有一個(gè)全面的深化改革的頂層設(shè)計(jì)，把各項(xiàng)政策納入到整個(gè)系統(tǒng)，落到實(shí)處。藥品零差率是我們跨出的第一步，僅僅只是一個(gè)開端，里面很多問題需要我們?nèi)ソ鉀Q。”陳肖鳴說。