國家衛(wèi)計(jì)委近日印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》(下稱《意見》)，規(guī)定今后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除了基藥外，還可從醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的非基藥，落實(shí)零差率銷售。此政一出，便有專家表示，“對于基藥制度而言，該政策無疑具有轉(zhuǎn)折性的變化”。

基層用藥短缺嚴(yán)重

近年來，隨著醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展，新藥品種不斷增加，給臨床用藥帶來更優(yōu)的選擇。但作為以鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口為主的中國，基層用藥向來備受國家重視，如基藥目錄的出臺等。即便如此，我國基層整體用藥的情況依舊不盡如人意。

對此，本報(bào)特約觀察、陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才分析道，自從實(shí)施基藥制度以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥整體上存在兩大問題：第一，用藥品規(guī)受限。受基藥政策解讀不一影響，各地均規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基藥目錄內(nèi)的藥品。而為保證這一規(guī)定的落實(shí)，諸多地方還施行掛網(wǎng)采購等限制;第二，配送到位率低下。據(jù)今年上半年調(diào)查，某縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常派送的藥品達(dá)450個(gè)品規(guī)，占18.13%，其中大部分為常用藥品，如急救藥西地蘭、阿托品、副腎素、速效救心丸、碳酸氫鈉、硝酸甘油、呋塞米(速尿)，治療感冒的利巴韋林注射液(病毒唑)、四季抗病毒合劑、氨茶堿、小兒止咳糖漿等。這兩大問題使得基層一方面形成了新的看病難看病貴，另一方面也給醫(yī)療安全帶來了隱患。

針對基層用藥中的種種問題，國家衛(wèi)計(jì)委日前印發(fā)的《意見》調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能配備使用基藥的規(guī)定。事實(shí)上，早在兩個(gè)月之前，就有相關(guān)媒體披露，基層用藥政策將進(jìn)一步完善，在全面配備、優(yōu)先使用基藥的前提下，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)選擇一定比例的非基藥使用，以保障基層藥品供應(yīng)。

對于這一政策的正式出臺，徐毓才表示，該政策雖然會對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥產(chǎn)生積極的意義，但僅僅只是放開并不能從根本上解決基層用藥的所有問題。

“因?yàn)榛帯⒘畠r(jià)藥是基層的常用藥，而基層用藥短缺一是配送到位率低所致，因此僅僅允許增加部分品種是不行的。盡管《意見》也對配送提出了‘措施’，如各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門要強(qiáng)化藥品配送服務(wù)監(jiān)管，建立供貨企業(yè)不良記錄管理制度，探索在本區(qū)域內(nèi)實(shí)行醫(yī)院與基層藥品配送一體化等，但仍然顯得軟弱無力;二是受藥品集中招標(biāo)采購周期長、跟不上市場變化的影響，這也是其根本原因。所以若不改進(jìn)這一集中招采制度就只能是隔靴搔癢。同時(shí)由于《意見》缺乏具體可操作的細(xì)則，難保不會因?yàn)?ldquo;放”而出現(xiàn)‘亂’。”徐毓才進(jìn)一步補(bǔ)充道。

但北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文卻認(rèn)為，《意見》的出臺對改善基層用藥起到了關(guān)鍵性的作用。由于很多慢性病如高血壓、糖尿病等，使用的藥物均是非基藥，而且需長期服用，但其患者往往在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)買不到藥物，而此次放開，則可以解決這部分患者的買藥之難，緩解基層用藥困難，勢必具有正面意義。

配備但書或致起效差

但對《意見》提到的“配備一定數(shù)量或比例非基藥”的舉措，有相關(guān)人士表示，“雖有所放開，但并未明確規(guī)定比例，使得地方在配備時(shí)仍顯束縛。”

其實(shí)，在該通知出臺之前，已有多地提前做出反應(yīng)，其中最典型的就是山東。山東省人民政府辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于鞏固完善基藥制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》，調(diào)整了基藥配備使用政策，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用國家基藥和省增補(bǔ)藥物的基礎(chǔ)上，允許各市衛(wèi)生計(jì)生部門從省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄中遴選一定數(shù)量的補(bǔ)充藥品，供基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用，補(bǔ)充藥品的配備品種和采購金額，占所有藥品配備品種和采購金額的比例均不應(yīng)高于20%。而細(xì)看其他相關(guān)省份增補(bǔ)比例，最高也未超過總比例的30%。

“我們的很多醫(yī)改政策都是這樣?！兑庖姟吩诿鞔_‘放’的同時(shí)，又提出‘嚴(yán)格控制和規(guī)范藥品增補(bǔ)’。如陜西省的辦法就是實(shí)施‘藥品備案采購’，沒有明確的數(shù)量規(guī)定，只原則性指出，‘省藥械集中采購平臺公布的藥品集中采購結(jié)果中沒有入圍，臨床確實(shí)需要的藥品’，‘省藥械集中采購平臺公布的藥品集中采購結(jié)果中有企業(yè)入圍，但因價(jià)格等原因不能正常供應(yīng)，臨床確實(shí)需要的藥品’，政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室，可實(shí)行藥品備案采購。僅規(guī)定‘年度備案采購藥品總金額，不得超過該機(jī)構(gòu)全部藥品采購總金額的5%’，而具體采購項(xiàng)目則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定。這實(shí)際上是給《通知》的作用打了折扣。”徐毓才指出。

同時(shí)，《意見》還明確，以省(區(qū)、市)為單位增補(bǔ)非目錄藥品是基藥制度實(shí)施初期的階段性措施。按照此前的業(yè)界預(yù)測，或可能會將非基藥直接增補(bǔ)到基藥目錄，但根據(jù)該政策規(guī)定，由于2012年版國家基藥目錄基本適應(yīng)基層用藥需求，因此不鼓勵(lì)進(jìn)行新的增補(bǔ)。

“之所以不直接將這些非基藥增補(bǔ)到基藥目錄中，我認(rèn)為可能是出于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生用藥習(xí)慣不一樣，若強(qiáng)制將如此多非基藥全部放入基藥目錄中，這對基藥制度的嚴(yán)肅性是一次‘糟蹋’，且意義也不大。”徐毓才解釋道。

與此同時(shí)，藥政司有關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，不直接增補(bǔ)到基藥目錄且不鼓勵(lì)各省隨意增補(bǔ)，是為了利于分流大醫(yī)院患者，利于推行分級診療。但在徐毓才看來，不鼓勵(lì)各省隨意增補(bǔ)，除上述利好外，最根本還在于“警告”各省。2012版基藥目錄發(fā)布后，衛(wèi)計(jì)委曾樂觀地估計(jì)，各地增補(bǔ)目錄不會失控，但出乎意料的是，各地基藥增補(bǔ)數(shù)量令人吃驚。而這次“不鼓勵(lì)”，實(shí)際上是對各地增補(bǔ)“亂象”的一次“警告”與糾正，同時(shí)一方面表明國家對省級增補(bǔ)不放心，認(rèn)為其難控“權(quán)錢交易”的發(fā)生，另一方面省級增補(bǔ)不一定合基層的“胃口”。因此不鼓勵(lì)實(shí)際上也是“放權(quán)”的表現(xiàn)。

另外，業(yè)界也質(zhì)疑，“放開非基藥使用限制，可能會架空基藥目錄。對于這種擔(dān)憂，徐毓才表示理解：一、基藥應(yīng)該有自己的自信心，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)生因?yàn)榉砰_非基藥使用限制就將基藥架空，就證明該目錄無用;二、放開非基藥使用并不等于不再限制，相信各地必定會制定相關(guān)細(xì)則，保障基藥目錄的有效進(jìn)行。

獨(dú)家觀察

徹底放開或是正道

基藥作為醫(yī)改中最具爭議的話題之一，多年來一直被地方政府作為速戰(zhàn)速勝的政績工程。然而五年來，一直糾結(jié)在以基藥為核心的藥品采購式的醫(yī)改早已令政府丟了“面子”，失了不少人心，而探究其根本核心：其一，零差率銷售;其二，只能配備使用基藥。而后者更是在基藥制度實(shí)施之初就備受爭議，也導(dǎo)致當(dāng)前各地方增補(bǔ)呈畸形發(fā)展。

而此次《意見》出臺，雖然意味著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將不再受到只能配備使用基藥的限制，患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生院選擇用藥的范圍擴(kuò)大，基層與大醫(yī)院用藥銜接也更加方便。

但之所以造成今日需“查漏補(bǔ)缺”進(jìn)行發(fā)文布告，多源于招標(biāo)制度過于神秘，使得即便增補(bǔ)千余種基藥，但基層用藥依舊短缺。而這次放開基層用藥限制時(shí)，國家衛(wèi)計(jì)委不鼓勵(lì)進(jìn)行新的增補(bǔ)，很明顯就是對省級增補(bǔ)持否定態(tài)度。

既然國家衛(wèi)計(jì)委也覺察到行政干預(yù)管制效果并不好，那相關(guān)部門就應(yīng)該將此《通知》不折不扣地執(zhí)行下去，徹底放開：一是各地要切實(shí)放權(quán)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“臨床需要”為篩選非基藥的基本原則;二要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，切勿行政干預(yù)。同時(shí)，繼續(xù)在藥品質(zhì)量、流通秩序、商業(yè)賄賂等方面“大做文章”，只有這樣才能杜絕不良現(xiàn)象的發(fā)生，才能真正從根本上解決基層用藥短缺問題，使藥品政策走向正道。