時(shí)隔4年，北京市關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策進(jìn)一步放寬。

7月22日，北京市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，這是北京市2010年下發(fā)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試行管理辦法后，再次對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)政策進(jìn)行規(guī)范。

新政的最大亮點(diǎn)在于取消了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)須經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意的門檻，這意味著想要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生們終于不再需要院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)頭。同時(shí)，文件中也取消了對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量上限以及禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表和主要負(fù)責(zé)人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等規(guī)定。

一直被認(rèn)為不合理的門檻被取消后，許多醫(yī)生都公開稱贊，但在記者的采訪過程中，一些醫(yī)生和專家表示“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策雖然又向前邁了一步，但并不“解渴”，醫(yī)生們?nèi)匀幌蛲幸惶炷軌驅(qū)崿F(xiàn)真正的“自由執(zhí)業(yè)”。

“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的步子邁得很小”

2010年，北京市成為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的試點(diǎn)城市。當(dāng)時(shí)原北京市衛(wèi)生局制定了《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》，即在本市行政區(qū)域內(nèi)允許醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照所注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

但業(yè)界認(rèn)為，這項(xiàng)政策執(zhí)行的效果并不理想，北京市衛(wèi)計(jì)委公開的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年5月，北京市僅有1993名醫(yī)師辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，執(zhí)業(yè)范圍涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員劉國(guó)恩認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的步子邁得很小，其中有著行政流程上的障礙。“以前的政策要求醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之前必須得到所在醫(yī)院院長(zhǎng)的批準(zhǔn)，而事實(shí)上，許多院長(zhǎng)擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)分散本醫(yī)院骨干醫(yī)師的精力，因此很少有大醫(yī)院的院長(zhǎng)配合這個(gè)政策。”

作為一名北京市三甲醫(yī)院的婦科醫(yī)生，嚴(yán)正博(化名)從兩年前就開始每周在北京一家民營(yíng)醫(yī)院出診半天，在問及是否征得了所屬醫(yī)院的同意時(shí)，嚴(yán)正博搖頭表示，“根本不用問，絕對(duì)不可能同意。”他說，沒敢問的原因是早有同事在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)那里吃了“閉門羹”。

對(duì)許多醫(yī)師來說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)似乎只是個(gè)美夢(mèng)，他們不得不偷偷摸摸地“走穴”，每到周末，拖著行李箱，出入于機(jī)場(chǎng)、火車站。 與會(huì)診不同，四處“走穴”的醫(yī)生們是未經(jīng)所屬單位同意的。在北京市醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)許朔看來，這種做法已經(jīng)觸犯了規(guī)定，有很大的風(fēng)險(xiǎn)。

在新規(guī)中，北京市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的門檻要求有了重大突破。許朔認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的門檻降低是一件有利于醫(yī)患雙方的事。醫(yī)患供需不平衡，醫(yī)療資源分布不均是我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀最亟待解決的問題。此次，有資格的醫(yī)院法人代表和主要負(fù)責(zé)人也可以走到外面出診，一方面充分調(diào)動(dòng)了優(yōu)秀的醫(yī)生資源，另一方面也可以起到支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的表率作用。

政策進(jìn)一步松綁 管理如何加強(qiáng)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)門檻的降低，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是利好。劉國(guó)恩表示，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院都非常需要優(yōu)秀醫(yī)生，只有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)一步推進(jìn)，這些醫(yī)院才能擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生隊(duì)伍。

“好消息!” 上海市第一婦嬰保健院龔曉明醫(yī)生在得知北京多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策調(diào)整后立刻在微博上發(fā)表了自己的看法。他認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)一步放開，其更大的意義在于盤活民營(yíng)醫(yī)院資源，方便老百姓，倒逼公立醫(yī)院改革。

2011年北京市試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，北京和睦家醫(yī)院就公開招募能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)院醫(yī)生。3年來，近50位醫(yī)生與和睦家醫(yī)院成功簽約，每位醫(yī)生的出診時(shí)間平均為每周一天。

在招募醫(yī)生的過程中，和睦家醫(yī)院院長(zhǎng)盤仲瑩也遭遇了很多困難。“公立醫(yī)院不愿意放手，很多醫(yī)生難以得到院領(lǐng)導(dǎo)的同意，有的醫(yī)生曾表示希望可以不通過注冊(cè)直接來我們這里多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”

在記者的采訪過程中，一些公立醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)如何看待多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的調(diào)整避而不答。

作為一家民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)，盤仲瑩表示理解公立醫(yī)院管理者的擔(dān)憂，但大可不必?fù)?dān)心優(yōu)秀醫(yī)師資源會(huì)流失。

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體既可以是公立醫(yī)院的醫(yī)生，也可以是民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生，那么民營(yíng)醫(yī)院的好醫(yī)生同樣也可以去公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，讓其價(jià)值最大化。”盤仲瑩告訴中國(guó)青年報(bào)記者，在和睦家的兒科醫(yī)生中，就有擅長(zhǎng)皮膚科和心臟外科治療的醫(yī)生去公立醫(yī)院出診。

“對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生自身也是有顧忌的，不僅擔(dān)心在外執(zhí)業(yè)引發(fā)醫(yī)院管理層不滿，也擔(dān)心自己在其他地方出診是否能吸引患者。”作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極倡導(dǎo)者和踐行者，龔曉明從去年開始在北京美中宜和婦兒醫(yī)院出診，在他撰寫的關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的文章中曾經(jīng)提到同事們的擔(dān)憂。

而患者的擔(dān)憂在于醫(yī)生的診療質(zhì)量是否會(huì)下降。“多數(shù)醫(yī)生抱怨加班多，沒時(shí)間陪家人……多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，可能加重這一問題。”醫(yī)生工作關(guān)乎患者的生命問題，患者申女士擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生可能將到掙錢更多的醫(yī)院執(zhí)業(yè)視為主業(yè)。

盤仲瑩認(rèn)為，北京市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)一步放開會(huì)促使一些醫(yī)生到民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，但對(duì)第二、第三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)來說，如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)審核、管理顯得更為重要。

此次政策規(guī)定，開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)師定期考核管理的相關(guān)規(guī)定，接受各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的定期考核。

對(duì)于醫(yī)生的資質(zhì)考核和行醫(yī)權(quán)限管理，盤仲瑩表示和睦家醫(yī)院已經(jīng)建立了自己的體系，但醫(yī)生行醫(yī)地點(diǎn)的多變和不同教育工作背景，使得掌握醫(yī)生行醫(yī)過程規(guī)范的管理和記錄更顯得重要。

“我們更需要知道多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生在其他醫(yī)院是否有行醫(yī)不良的記錄。”盤仲瑩認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該考慮在本市建立信息聯(lián)網(wǎng)，讓每家醫(yī)院都能掌握醫(yī)生行醫(yī)的信息，為其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)提供保障。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所醫(yī)療改革與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究基地副主任王震也建議，衛(wèi)生行政部門要通過監(jiān)管加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理，如定期考核制度、了解醫(yī)療過程信息，將醫(yī)生的每一個(gè)處方都記錄在案，通過聯(lián)網(wǎng)，對(duì)醫(yī)生行醫(yī)過程進(jìn)行監(jiān)管，防止醫(yī)生失職行為的發(fā)生。

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”能否走向“自由執(zhí)業(yè)”

對(duì)此次政策的調(diào)整，許朔認(rèn)為，還有一些現(xiàn)實(shí)問題沒有觸碰。

他表示，目前北京市許多醫(yī)生都是在跨省多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，北京市發(fā)布的規(guī)定僅允許醫(yī)師在北京行政區(qū)域內(nèi)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生跨省執(zhí)業(yè)還是不符合規(guī)定，理論上還是違法的，而一旦在外地行醫(yī)時(shí)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，要按照哪個(gè)地區(qū)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定來處理，就很棘手。

其次，雖然現(xiàn)在注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的過程簡(jiǎn)化了，但因?yàn)樯婕搬t(yī)生收入透明化問題，許多醫(yī)生也許還會(huì)選擇繼續(xù)“走穴”，規(guī)避正規(guī)注冊(cè)后帶來的納稅問題。

一位不愿具名的三甲醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生表示，并不會(huì)因?yàn)檎叩恼{(diào)整而“輕舉妄動(dòng)”。在他看來，雖然政策上還給醫(yī)生們?cè)S多權(quán)利，但公立醫(yī)院醫(yī)生的晉升發(fā)展無一不與當(dāng)前的體制掛鉤，許多醫(yī)生還是擔(dān)心醫(yī)院在背后給自己“穿小鞋”。“歸根到底，醫(yī)生們要的還是能實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。”

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，降低門檻后，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的成效將會(huì)加強(qiáng)，但不能抱太大希望。

在他看來，醫(yī)師還沒有擺脫事業(yè)單位身份的束縛，不廢除醫(yī)生的事業(yè)單位編制身份，不放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，優(yōu)秀醫(yī)生下沉到社區(qū)就始終是一句空話，分級(jí)診療體制也無從建立，看病難困境無從緩解。

醫(yī)生們離“自由執(zhí)業(yè)”究竟還有多遠(yuǎn)?許多醫(yī)生表示即便可以“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”但仍不夠“解渴”。十八屆三中全會(huì)提出了要逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別，但從醫(yī)改進(jìn)程中出臺(tái)的一系列政策來看，“自由執(zhí)業(yè)”的身影難尋。

對(duì)于自由執(zhí)業(yè)能否實(shí)現(xiàn)，劉國(guó)恩表示無法預(yù)測(cè)，但可以肯定的是，現(xiàn)在推進(jìn)的醫(yī)改工作是在往自由執(zhí)業(yè)的方向發(fā)展。

“自由執(zhí)業(yè)實(shí)現(xiàn)的阻礙不在于事業(yè)編制的存在，而是事業(yè)編制本身帶來的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)和特權(quán)，如果事業(yè)單位工作的待遇和民企沒有很大區(qū)別，事業(yè)編制便沒有太大的意義，所以改革的目的就是要逐步減少事業(yè)編制所附帶的特權(quán)。”在劉國(guó)恩看來，大醫(yī)院長(zhǎng)期以來形成的科研中心、科研平臺(tái)、技術(shù)平臺(tái)、品牌、退休待遇等優(yōu)勢(shì)和特權(quán)將醫(yī)生牢牢綁定在大醫(yī)院中，一旦醫(yī)生要走出大醫(yī)院去自由執(zhí)業(yè)，便會(huì)失去在大醫(yī)院的待遇。

“通過改革社會(huì)保障制度，讓在任何醫(yī)院工作的醫(yī)生退休后都有退休金的保障，醫(yī)生不會(huì)因?yàn)樽叱龃筢t(yī)院就失去科研立項(xiàng)等機(jī)會(huì)。如果能夠逐步將大醫(yī)院的特權(quán)減少，就會(huì)減少醫(yī)務(wù)人員走出大醫(yī)院的成本，這樣，事業(yè)編制的有無便不再重要，自由執(zhí)業(yè)就會(huì)越來越可行。”劉國(guó)恩說。