國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》，其實施的重點和難點在哪？行業(yè)對此有何期待？《醫(yī)藥經(jīng)濟報》邀請行業(yè)權(quán)威專家和主流企業(yè)相關(guān)負責人進行訪談，為應(yīng)對醫(yī)改面臨的新挑戰(zhàn)建言獻策。——本報編輯部

日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》（以下簡稱《工作任務(wù)》），提出六方面工作任務(wù)：一是加快推動公立醫(yī)院改革；二是積極推動社會辦醫(yī)；三是扎實推進全民醫(yī)保體系建設(shè)；四是鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制；五是規(guī)范藥品流通秩序；六是統(tǒng)籌推進相關(guān)改革工作。

從2009年至今，中國新醫(yī)改取得了不菲的成績，也面臨一些新的挑戰(zhàn)。《工作任務(wù)》對深化醫(yī)改面臨的主要問題、具體措施、需要建立的新機制、改革重點任務(wù)責任部門及完成進度等情況進行了梳理，提出2014年深化醫(yī)改重點工作任務(wù)是，按照?；尽娀鶎?、建機制的要求，深入實施“十二五”期間醫(yī)改規(guī)劃，堅持以群眾反映突出的重大問題為導向，以公立醫(yī)院改革為重點，以機制建設(shè)為抓手，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革，全面深化重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革，深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題。

顧雪非：醫(yī)保支付改革是重點也是難點

2014年，國家層面需重點解決籌資機制不健全、重大疾病保障機制不完善、支付方式改革有待深化等問題，以進一步鞏固完善全民醫(yī)保體系。

當前，在推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合的實際操作中也會遇到一些問題。我國醫(yī)療保險體系的現(xiàn)狀是職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并存。其中，職工醫(yī)保由企業(yè)和個人繳費，籌資水平和保障水平較高，且隨著工資增長籌資額度也隨之增長，制度相對更加成熟。而新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資來源于個人繳費和財政補貼，籌資及保障水平較低，沒有保費增長機制。目前已有不少地區(qū)試點整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，但需要指出的是，城鄉(xiāng)差異無法忽視。我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后出現(xiàn)了基金從農(nóng)村到城市的“逆向補貼”。因此，在城鄉(xiāng)差距明顯的地區(qū)，不宜簡單地整合城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合，否則會加劇不公平。

值得一提的是，此次《工作任務(wù)》特別將完善籌資機制單獨提出來。完善籌資機制是確保醫(yī)保待遇不下降的基礎(chǔ)條件，除了籌資水平增長，逐步明確財政補貼和個人繳費的分擔比例也是必要的。在這個過程中，個人繳費責任和意識不應(yīng)弱化，政府“包辦”不利于醫(yī)保資金的效率最大化和制度的可持續(xù)性發(fā)展。

在這六項任務(wù)里，醫(yī)保支付改革是重點也是難點。在多種支付方式中，總額預(yù)付制是國內(nèi)目前多數(shù)醫(yī)院實行的付費方法。不過，一些地方在實行醫(yī)保總額預(yù)付制度后，醫(yī)院婉拒、推諉病人的現(xiàn)象時有發(fā)生。除總額預(yù)付制外，按病種付費、按床日付費等幾種付費方式也多被采用，但這些方式各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)管理能力和信息化條件加以選擇。國際上全民醫(yī)保體制國家DRG等支付方式在控制醫(yī)療費用和提高服務(wù)質(zhì)量方面值得國內(nèi)借鑒。醫(yī)保支付制度還與醫(yī)療機構(gòu)補償機制、價格政策關(guān)系緊密。

異地就醫(yī)方面，應(yīng)在科學的基金風險調(diào)整機制基礎(chǔ)上提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，協(xié)調(diào)不同地區(qū)之間的基金再分配。此外，深化大病醫(yī)保和發(fā)展商業(yè)保險這兩個任務(wù)可以有機結(jié)合起來，以進一步提高大病保障能力。

劉庭芳：公醫(yī)改革補償機制至關(guān)重要

《工作任務(wù)》要求加快推動公立醫(yī)院改革。在公立醫(yī)院機制改革中，補償機制改革至關(guān)重要，這也是省級公立醫(yī)院改革的難點。這個補償機制要既能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，也要保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

目前，在公立醫(yī)院的總收入中，只有8%來自政府的財政補助，幾乎92%是醫(yī)院自己的收入。在破除“以藥補醫(yī)”后，醫(yī)院由此減少的收入如果得不到及時、合理的補償，將會嚴重影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。這就需要加強頂層設(shè)計，建立科學、完善的補償機制，理順醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)的價值。

關(guān)于藥價虛高的問題，成因非常復雜，既有藥品定價機制的問題，也有藥品購銷、流通環(huán)節(jié)等問題。特別是在我國的一些農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生條件差、設(shè)備少，談不上醫(yī)療服務(wù)收入，主要靠藥品收入維持，藥品加成達到30%~50%，甚至60%以上。如何解決？還是要從源頭上抓起。促進藥品合理定價、完善藥品集中采購辦法，同時積極推行藥品集中配送，減少流通環(huán)節(jié)，逐步使藥品價格趨于合理，最終讓群眾受益。

不可否認的是，公立醫(yī)院在發(fā)展中也存在超常規(guī)發(fā)展、逐利性行為等弊端，但這些問題需要我們在進一步深化改革中加以解決，這需要時間，難以一蹴而就。

胡善聯(lián)：發(fā)揮支付方式改革作用

從這次國務(wù)院的文件精神來看，醫(yī)療保障體系建設(shè)方面主要是針對籌資機制不健全、重特大疾病保障機制不完善、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚需加強、支付方式改革有待深化等問題，提出了相應(yīng)的解決方案。我認為，未來幾年，國家會進一步加強總額費用的控制。研究國外的經(jīng)驗可知，一般醫(yī)?；鹪谌娓采w后的5~6年就會出現(xiàn)基金緊張的問題。因為這個時段市場的需求不斷釋放出來，而政府的財政投入增幅卻開始放緩，增量部分占總基金量的比重會逐漸下降；另一方面，各地在進一步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，保障水平和范圍均在不斷提高，這讓我們不得不考慮控費的問題?？刭M形勢緊迫，促使我們必須加速支付方式改革。

怎么才能維持正常的6~9個月的基金結(jié)余率亟待頂層設(shè)計。以文件中提到的“積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制和購買服務(wù)的付費機制”為例，究竟怎么談？首先，各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余多少決定了地方展開談判的深度及藥品種類數(shù)量；其次，根據(jù)基金的結(jié)余情況來遴選臨床急需的品種，像心腦血管、腫瘤等領(lǐng)域的創(chuàng)新藥都是通過談判機制進醫(yī)院的。而要最終在全國形成通過價格協(xié)商來進行醫(yī)療資源的團購交易，就必須從立法方面對現(xiàn)有的行政管理權(quán)予以突破，讓市場化、契約化的方式逐漸取代這種簡單的行政方式。

從藥物經(jīng)濟學的角度來講，現(xiàn)在過多地在強調(diào)新技術(shù)的引進，很多企業(yè)都在傾力開發(fā)新藥，而對部分安全無效的老藥卻缺少足夠的重視。其實價格并不一定等于價值，我們說藥品的價值體現(xiàn)在哪里，首先是療效要好，其次是副作用少，順應(yīng)性好且使用方便。醫(yī)保支付方式的改革，還有另外一個作用——讓優(yōu)秀品種的市場擴大，這部分安全無效的藥品應(yīng)該從醫(yī)保目錄中剔除掉，并建立起無效老藥的退出機制。

文件中還首次提到“按照積極穩(wěn)妥、逐步到位的原則，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重”。從目前的現(xiàn)狀來看，我認為提高統(tǒng)籌水平和層次很有必要，在此基礎(chǔ)上通過縣市省層級的逐漸統(tǒng)一，最終形成國家級的結(jié)算平臺。雖說跨省統(tǒng)一結(jié)算難度會很大，但是必須要趕緊做，而且問題不在技術(shù)層面，重在破除地方利益壁壘。

田家倫：醫(yī)保談判值得期待

看到國務(wù)院發(fā)布的2014年醫(yī)改推進計劃，我們還是很期待的。就我個人來說，比較關(guān)注文件中提到的醫(yī)保制度建設(shè)，尤其是國家重申了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院、藥品供應(yīng)商的談判機制和購買機制。其實在2009年醫(yī)保目錄調(diào)整時就有談判機制的說法，但由于主管部門沒有發(fā)布執(zhí)行方案，各地還需要具體商討談判工作的細則，研究談判流程及內(nèi)容等。所以到目前，國內(nèi)只有少數(shù)地區(qū)在先行先試，江蘇、山東等省、廣東珠海等地相繼出臺了三方談判試點辦法。

就企業(yè)來講，我們很期待這些地方的試點能夠在全國起到示范作用。今年5月初，青島市將執(zhí)行第二批醫(yī)保談判的品種目錄，公司正在積極爭取進目錄，其中先聲的2個獨家品種（包括全球獨家的恩度）將進入該品種目錄。

我們認為，隨著國家的大力推進，青島的試點效果會逐漸體現(xiàn)出來，這有利于新特藥品上量。從青島市第一批醫(yī)保談判目錄納入的大品種來看，目前財政收支平衡，沒有帶來額外的負擔，所以我們很看好醫(yī)保談判在各地遍地開花。

當然，從各試點的情況來看，也有一些等待完善的地方，我個人認為，醫(yī)保談判機制應(yīng)建立經(jīng)辦方、醫(yī)院、患者三方共擔、共享、共惠的機制，這是前提；在目錄品種遴選方面，應(yīng)廣泛征求意見，將易因病致貧的臨床急需品種納入目錄。這方面，現(xiàn)存在兩方面的問題：一是品種目錄的公平性還有待完善，信息要對稱，如果某地在建談判目錄，知道的企業(yè)就參加，不知道的企業(yè)就錯過了先機；二是遴選品種的公平性，遴選品種往往是由少數(shù)專家操作，他們不可能對所有品種都了解和熟悉，江蘇醫(yī)保進行過一次談判，但全是外資品牌，沒有內(nèi)資企業(yè)，這也是不公平的，專家推薦的意見也沒有執(zhí)行。

這一舉措與目錄要求的7月1日在全國需開展大病醫(yī)保工作有異曲同工之妙，但全國在執(zhí)行大病醫(yī)保上也有差異。各地對試點談判機制及大病醫(yī)保的執(zhí)行力度主要還是看當?shù)蒯t(yī)保基金的結(jié)余情況，結(jié)余多就會開始動起來。隨著異地結(jié)算工作的大力推進，將會釋放很大的就醫(yī)需求。

由于我國醫(yī)療資源配置的不平衡，解決異地就醫(yī)的問題非常迫切。作為企業(yè)，我們正在與部分地區(qū)的醫(yī)保機構(gòu)接觸，希望進一步擴大新藥的入場范圍。