大家都說“醫(yī)改是世界性難題”、“公立醫(yī)院改革是難中之難”，有些地方和有的同志甚至對此望而卻步。其實，越是困難的問題越是最關鍵、最重要的問題，越需要知難而進、迎難而上。加快公立醫(yī)院改革，是解決“看病難、看病貴”問題的關鍵，也是人民群眾的迫切要求。如果這項改革不能全面啟動、加快推進，勢必影響醫(yī)改的整體效果。當前，公立醫(yī)院改革已經進入“深水區(qū)”，情況更為復雜，任務更為艱巨，難度也會更大，我們必須義無反顧、勇往直前，按照黨的十八屆三中全會《決定》的要求，將這項事關民生的重大改革不斷引向深入。

公立醫(yī)院改革的基本目標

公立醫(yī)院改革涉及各方面利益關系的調整，改革的目標主要集中在以下三個方面。

建機制——破除公立醫(yī)院的創(chuàng)收機制，建立符合公益性質要求的經費保障機制和薪酬分配制度。多年來，公立醫(yī)院依靠服務收費發(fā)放醫(yī)務人員工資和維護日常運行，誘發(fā)了過度醫(yī)療和醫(yī)藥費用上漲，加重了患者負擔，也淡化了公立醫(yī)院的公益性質，使醫(yī)務人員與群眾存在利益沖突。今后的改革，應當在機制上切斷醫(yī)務人員收入與服務收費之間的利益聯系，化解醫(yī)患之間的利益矛盾，使醫(yī)務人員擺脫創(chuàng)收的束縛，專心致力于鉆研醫(yī)術、改善服務。否則，即使取消“以藥補醫(yī)”，也可能出現“以醫(yī)補醫(yī)”。同時，要建立醫(yī)務人員績效考核機制，破除實際存在的平均主義傾向，實行以績效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。考核的重點是服務質量、服務數量和群眾滿意度，不與服務收入掛鉤。

改體制——按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構一體化的思路，滿足群眾醫(yī)療服務需求。目前的公立醫(yī)療管理體制存在三大缺陷：一是城市醫(yī)院與農村醫(yī)療機構分割，缺乏有機的聯系，導致城市醫(yī)生下不了鄉(xiāng)、農村醫(yī)生進不了城；二是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構分離，既不能雙向轉診，也缺乏定向交流，導致社區(qū)衛(wèi)生機構缺乏高素質人才，難以發(fā)揮應有作用；三是醫(yī)院管理分散，分別隸屬于各級政府、有關部門或學校、院所等，政府對公立醫(yī)療資源不能統(tǒng)籌調配和使用。上述問題不僅造成公立醫(yī)療資源的碎片化，形不成合力，而且使優(yōu)秀醫(yī)療人才越來越向城市醫(yī)院特別是大型醫(yī)院集中，導致城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構之間的醫(yī)療服務能力差距越來越大。近年來，盡管各級政府投入大量財力加強基層醫(yī)療機構建設，但由于優(yōu)秀醫(yī)療人才嚴重不足，強基層的目標也難以實現。改革公立醫(yī)療管理體制的方向，是按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構一體化的思路，構建醫(yī)院與基層醫(yī)療機構緊密合作、資源共享、人才交流、互利共贏的醫(yī)療服務聯合體，在醫(yī)務人員隸屬關系不變、福利待遇不變的前提下，建立醫(yī)院醫(yī)生定期到基層服務、基層醫(yī)務人員定期到醫(yī)院培訓進修的制度，盡快提高基層的服務水平。只有這樣，才能實現基層首診和分級醫(yī)療。

調結構——根據公立醫(yī)院的職能定位調整服務結構。公立醫(yī)院的主要職能是為人民群眾提供公平享有的基本醫(yī)藥服務?，F在的情況是，很多公立醫(yī)院熱衷于患者自費的特需服務，影響醫(yī)藥服務的公平性。政府應當嚴格限制并逐步降低公立醫(yī)院提供自費服務的比例，對其實行獨立核算，不得享受國家對非營利性醫(yī)院的政策。

落實公立醫(yī)院改革中的政府責任

公立醫(yī)院是政府為人民群眾提供公共服務的重要窗口，政府肩負著辦醫(yī)、管醫(yī)和推進改革的責任。對于這個問題，應當避免兩種傾向。一種是要求政府承擔無限責任，甚至希望實現全民“免費醫(yī)療”。這種思路不符合國際通行的做法，也脫離我國的基本國情。另一種是認為政府不應當承擔醫(yī)療服務的責任，財政“只能補需方(醫(yī)保)，不能補供方(醫(yī)院)”。這種思路實際上是對公立醫(yī)院既不增加投入、又不加強監(jiān)督管理，政府的責任遠遠沒有落實。從當前情況看，后一種傾向更值得警惕。那么，在公立醫(yī)院改革中，政府的責任究竟是什么？如何落實政府責任？

落實政府的管理責任。一是負責制定公立醫(yī)院改革規(guī)劃，明確公立醫(yī)院的基本職責和改革的政策、措施、步驟、方法，并積極加以推進；二是負責完善公立醫(yī)院的各項管理制度，包括預算管理制度、績效考核評價制度、醫(yī)療服務收費管理制度、醫(yī)療質量安全制度、醫(yī)務人員薪酬分配制度等，并督促落實；三是負責制定城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構一體化的管理體制改革方案，并組織實施。

落實政府的保障責任。政府的保障責任主要集中在建立公立醫(yī)院的經費保障機制，但是這個機制并不是將公立醫(yī)院的所需經費全部由國家財政包下來，而是將公立醫(yī)院的一切收入和支出全部納入預算管理，建立以績效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度，并規(guī)范工資標準。具體的保障方式，一是按照政府規(guī)定標準發(fā)放的醫(yī)務人員崗位工資，應當由政府財政予以保障；二是醫(yī)務人員的績效工資和醫(yī)院的運行經費，應當通過醫(yī)療服務，在醫(yī)療保險機制支付的報銷費用中解決；三是醫(yī)院的基礎設施建設和設備購置經費，由政府核定撥付；四是醫(yī)院來自患者自費的醫(yī)藥收入，不能再由醫(yī)院自收自支，應由政府統(tǒng)籌用于對醫(yī)院的經費保障或獎勵。

落實政府的監(jiān)督責任。一是建立醫(yī)療服務投訴制度，由政府主管部門及時處理；二是加強對醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為的日常監(jiān)督，保證其依法、合規(guī)、安全、有效；三是加強對公立醫(yī)院收費和支出的監(jiān)管，糾正并查處損害群眾利益的行為；四是加強對藥品質量和生產、流通秩序的監(jiān)管，嚴格藥品生產準入標準，減少藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范藥品定價機制，改進藥品招標采購辦法，嚴厲打擊藥品購銷中的商業(yè)賄賂行為。

落實政府的引導責任。加強醫(yī)務人員的思想道德教育，大力倡導愛國、敬業(yè)、誠信、友善，表彰和獎勵忠誠為人民健康服務的優(yōu)秀典型，糾正和查處損害人民利益的不良行為，樹立醫(yī)務人員白衣戰(zhàn)士的正面形象。（作者高強為中國衛(wèi)生經濟學會會長、原衛(wèi)生部部長）