一年前，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱“指導意見”）。一年過去了，據(jù)有關方面發(fā)布的信息，全國有24個省和自治區(qū)出臺了管理辦法，許多地方的試點也都頗有成效。

在筆者看來，大病保險的重要意義自不待言，這是一項利國、利民的重大舉措。但要讓這樣一個好的制度發(fā)揮作用，還有許多問題值得研究。最重要、也最關鍵的就是保證其可持續(xù)發(fā)展。我們國家不乏開始時轟轟烈烈、熱熱鬧鬧，但最終卻虎頭蛇尾、半道而終的事情，可謂不斷印證《詩經(jīng)》所云“靡不有初，鮮克有終”。

要保證大病保險制度的可持續(xù)性，筆者認為在制度設計之初和運行之始就需要注意處理好至少以下六個方面的關系：

第一，政府與市場的關系。應當說，除了極其典型的計劃經(jīng)濟，在任何一個經(jīng)濟體中都存在著政府與市場的關系，只是依據(jù)領域的不同、產品性質的不同，二者的關系有著不同的組合形式，如強弱型、對等型、主次型等。國家發(fā)改委副主任張小強在近期召開的達沃斯論壇接受媒體采訪時說，“十八屆三中全會可能通過最大的一個改革措施，就是正確處理好政府與市場各自的角色區(qū)分”，筆者認為這一點也非常適用于大病保險制度。從《指導意見》的規(guī)定中可以看出，大病保險是一個典型的政府與市場聯(lián)姻的產兒，既然如此，這就涉及到政府與市場各自的作用邊界。如果不對此進行合理的規(guī)定與界定，制度的長期運行就會受到“缺位”、“越位”或者“真空地帶”的困擾。

第二，供需關系中可承受性、可獲得性與連接供需雙方的渠道這三者之間的關系。我們可以用英文字母三個A來表示，即affordable、available、accessible。在大病保險中，作為需求方的大病患者的承受能力、作為供給方的承辦機構-保險公司的供給能力以及連接供需雙方的機構，例如地方政府社保經(jīng)辦機構的效率，是設立這一制度時首要考慮的因素之一。這是一個簡單的經(jīng)濟學道理：如果有需求但沒有供給，或者有供給但沒有需求，或者既有需求也有供給但沒有有效連接供需之間的渠道，“交易”都不可能實現(xiàn)。從目前試點的城市來看，凡是取得了較好成績的地方都是因為在這三個方面做得相對卓有成效。

第三，準公共產品的提供中贏利性與公益性的關系。大病保險是根據(jù)政府要求量身定做的一種特殊保險業(yè)務，這個定義賦予了“大病保險”與其他商業(yè)保險產品相比所具有的共性與特性，前者體現(xiàn)在它是根據(jù)政府要求提供的。因為政府這一“媒介”的介入，大病保險就具有了準公共產品的某種特性。如果是完全的商業(yè)險種，保險公司基于成本－收益原則和利潤最大化原則來決定是否提供產品是無可厚非的，但如果是具有準公共產品特性的大病保險，就不能完全依據(jù)商業(yè)原則來運行了。大病保險的《指導意見》就明確提出了收支平衡、保本微利，合理控制商業(yè)保險公司盈利率的要求。既然對大病保險既不能完全按照商業(yè)保險來對待，又不能完全按照政策性保險來對待，這就提出了一個如何平衡贏利性與公益性關系的問題。處理得當，對患者、政府和保險公司各方來說就會是一個“共贏”的結果；但處理不當，特別是如果商業(yè)保險感到“無利可圖，甚至普遍虧損”而由此退出，大病保險的運行則有可能難以為繼。

第四，道德風險防范中成本支付與制度運行效率之間的關系。保險制度有效運行最核心和最關鍵的一個問題是道德風險的防范。由于信息不對稱，道德風險乃至保險欺詐成為保險制度與生俱來的一個毒瘤。如果不能有效防范道德風險，這個制度是無法運行下去的。從理論上來說，預防道德風險的措施當然是越嚴密越好，但做任何事情都是有成本的，預防道德風險也是一樣，它涉及到制度、技術、運行、監(jiān)督等各項成本和事前、事中與事后等各個環(huán)節(jié)。因此，我們必須有對患者、醫(yī)院、經(jīng)辦機構、承保機構等各方可能產生的道德風險嚴加防范的周密措施。但是，如果制度太過嚴苛，可能會出現(xiàn)預防成本過于高昂的情況，同時也可能會降低效率；而從另一個角度看，如果制度不夠嚴密，又可能出現(xiàn)漏洞，一旦產生嚴重的道德風險，將由此危及制度正常運轉的財務基礎。由此可見，在預防道德風險與制度效率之間也有一個平衡的問題，或者說“度”的問題。

第五，制度建立之初“誘發(fā)性需求”的上升與“長期制度慣性”之間的關系。在國家沒有出臺大病保險之前，許多患者可能因為費用太高而延期治療，甚至放棄治療。在大病保險政策出臺以后，患者看到了希望和機會，因此，原先一些“應治未治”的就醫(yī)需求得以釋放。這應當說是一種正常的現(xiàn)象。但隨之可能出現(xiàn)的一個問題是，大病保險制度建立之初，其他一些改革措施的滯后，例如，公立醫(yī)院的改革，特別是支付方式的改革沒有跟進、個人信息系統(tǒng)的不完善等，在由信息不對稱可能導致患者和醫(yī)療機構的“合謀”或者其他欺騙行為的同時，或誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療。正常的和非正常的因素疊加在一起，也許將導致費用水平在短期內大幅上漲，大病發(fā)生概率出現(xiàn)偏差。而若按照短期內可能出現(xiàn)的這種情形來制定未來長期的政策，包括籌資標準、保障內容、保障范圍，保障水平等，使之具有制度慣性，大病保險的運行極有可能出現(xiàn)偏差。

第六，“普世性原則”與“特殊性”之間的關系。首先，我們需要處理好一般保險中的基本原則與“大病保險”這一特定險種中的特殊性之間的關系。應當說，保險制度有效運行的一般原則與基礎，例如，最大誠信、保費的支付與保險金的給付、精算、承保、理賠等也是適應“大病保險”的，但后者因其“特殊性”而必然呈現(xiàn)出一些自己的特點。例如，保費的支付方式、保險金的給付形式、“逆選擇”的應對等。其次，處理好借鑒國際經(jīng)驗時遵循“普世性原則”與尊重中國國情、省情甚至市情之間的關系。中國作為一個后發(fā)國家，許多事情都可以借鑒國際經(jīng)驗，由此學習、吸收先進國家的經(jīng)驗，避開他們走過的彎路，實現(xiàn)“跨越發(fā)展”，大病保險也不例外。但必須注意的是，國際經(jīng)驗的普世性是在“抽掉”了具體國情的基礎上，概括、提煉、總結出來的。更進一步說，如果我們具體談論某種國外模式，例如，美國模式、德國模式、英國模式時，則更要注意模式運行背后的微觀基礎和宏觀背景。中國是一個多民族國家，不同的地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、文化、歷史等都存在極大的差異。在實行“大病保險”這一制度時，必須尊重各個不同省、市的具體背景，在實行總的基本原則的基礎上，因地制宜，不搞“一刀切”，這樣才能保證制度運轉的有效性和可持續(xù)性。

人物介紹 ：

孫祁祥 北京大學經(jīng)濟學院院長、教授、博士生導師，北京大學中國保險與社會保障研究中心主任，國務院政府特殊津貼獲得者，美國印第安納大學商學院、美國哈佛大學經(jīng)濟系訪問學者。主要學術活動領域包括：中國保險業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略、保險監(jiān)管、國際保險市場比較研究、金融綜合經(jīng)營、中國社會保障制度研究、國家宏觀綜合風險管理等。主持國家社科基金、國家發(fā)改委、國家教育部、中國保監(jiān)會等部委和國際著名機構和公司委托的科研課題20余項。(本文根據(jù)作者公開發(fā)表的言論整理而成)