盡管當(dāng)前全民醫(yī)保覆蓋率已達(dá)95%，但是改革尚未成功，我們?nèi)匀挥泻芏喙ぷ饕?。態(tài)度決定一切，正確的做法是對改革中存在的問題要有正確的認(rèn)識，并探索解決問題的方法。總結(jié)前期醫(yī)改工作，筆者認(rèn)為以下問題必須得到重視與改進(jìn)。

　　門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)薄弱  門診統(tǒng)籌是通過設(shè)立門診醫(yī)療資金，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，通過社區(qū)“守門人”的作用，提高醫(yī)保資金的使用效率，使參保人的門診費(fèi)用有一定的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償，并得到良好服務(wù)。但改革中面臨的問題是，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后，全科醫(yī)生資源匱乏，參保人對其信任度不高，醫(yī)保“守門人”的作用難以真正發(fā)揮。同時(shí)，基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線的政策，也逐漸顯現(xiàn)出對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極性的負(fù)面影響，對此還需要縝密設(shè)計(jì)對策。

　　醫(yī)保漫游成本較高  提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，使參保人員獲得方便快捷的服務(wù)，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的方向和追求的目標(biāo)。但是，過于“方便”會(huì)帶來更大的“不方便”。如實(shí)行全國醫(yī)保“漫游”，即跨地區(qū)甚至在全國各地都可以自由地就醫(yī)、報(bào)銷，搞全國“一卡通”，一方面會(huì)出現(xiàn)監(jiān)管成本疊加，信息管理困難等問題；另一方面，騙保和過度醫(yī)療的現(xiàn)象將會(huì)時(shí)有發(fā)生，影響醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。即異地就醫(yī)政策在帶來方便的同時(shí)，也會(huì)造成醫(yī)保管理成本高、資源浪費(fèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)加重、基金支出增加等問題。就原則而言，還是要大力引導(dǎo)就地就醫(yī)。

　　費(fèi)用結(jié)算有待完善  基本藥物目錄、社區(qū)醫(yī)院收支兩條線等政策的實(shí)施，使醫(yī)?；鹳Y源配置的作用有限，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金補(bǔ)償?shù)拿舾卸认陆?，合理控費(fèi)的積極性降低，患者的上轉(zhuǎn)率上升，最后可能形成醫(yī)保補(bǔ)償與財(cái)政補(bǔ)償?shù)穆N板效應(yīng)，醫(yī)?；鸬馁Y源利用功能有可能蛻化為資金補(bǔ)償功能。

　　基金面臨收支失衡  為了給群眾辦好事，有關(guān)部門提出要不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，居民醫(yī)保住院和門診報(bào)銷水平要分別達(dá)到70%和50%，但是按目前的籌資水平，基金風(fēng)險(xiǎn)是存在的。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理者既不能當(dāng)慈善家，也不能當(dāng)守財(cái)奴。要關(guān)注不該用的，保證應(yīng)該用的。保持基金平衡才能保證醫(yī)保制度健康平穩(wěn)地運(yùn)行。

　　福利攀比后果嚴(yán)重  醫(yī)保的福利化可能會(huì)影響醫(yī)保制度的持續(xù)健康運(yùn)行。對此，一是要堅(jiān)持基本保障戰(zhàn)略和公平導(dǎo)向，避免公平訴求中的福利擴(kuò)大化和福利攀比；二是要堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對應(yīng)的基本原則，堅(jiān)持政府、社會(huì)和個(gè)人合理分擔(dān)責(zé)任的籌資機(jī)制，防止政府包攬一切的“全民免費(fèi)醫(yī)療”。

　　商保競爭定位模糊  全民醫(yī)保的推動(dòng)，引起商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)界關(guān)于“全民醫(yī)保沖擊商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展”的討論甚至質(zhì)疑，并試圖在政府經(jīng)辦管理的基本醫(yī)保上探索委托服務(wù)。

　　筆者認(rèn)為，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均屬于健康保險(xiǎn)的范疇，都是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府管理模式，目的是建立公平的醫(yī)療保障制度，因此商業(yè)保險(xiǎn)的定位應(yīng)該是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。政府必須堅(jiān)持主導(dǎo)地位，制定相應(yīng)的基本醫(yī)療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍等。同時(shí)政府也不應(yīng)大包大攬，要把基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的空間讓給市場去運(yùn)營，而商業(yè)保險(xiǎn)則應(yīng)積極開拓補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場，改善服務(wù)和運(yùn)營效率，共同做大中國醫(yī)療保險(xiǎn)的蛋糕，滿足社會(huì)不同階層人群的多樣化醫(yī)療保障需求。（作者系江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任）