無(wú)故超過(guò)總額指標(biāo)的醫(yī)院要整改,為醫(yī)院墊付報(bào)銷(xiāo)設(shè)周轉(zhuǎn)資金,嚴(yán)查推諉病人、住院無(wú)門(mén)……人保部、財(cái)政部、衛(wèi)生部昨日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》),要求醫(yī)院建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制,提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本的積極性,以此控制基本醫(yī)藥付費(fèi)總額。

問(wèn)題:醫(yī)保付費(fèi)總額頻透支

解決:視情況整改或者補(bǔ)償

每到年底,患者到醫(yī)院看病經(jīng)常會(huì)被告知:醫(yī)保額度不足,無(wú)法提供報(bào)銷(xiāo)。據(jù)了解,這是為了防止醫(yī)生亂開(kāi)藥,相關(guān)部門(mén)每年會(huì)分配給每家醫(yī)院一定的醫(yī)保限額,這些額度被醫(yī)院層層分解到科室直至醫(yī)生身上,按照測(cè)算,如果不頻繁出現(xiàn)大處方的情況,這一份額完全夠用,但正是由于屢現(xiàn)大處方,讓部分醫(yī)院提前透支了限額。因此臨近年底,這部分醫(yī)院不得不通過(guò)暗自限制掛號(hào),限制開(kāi)藥等辦法來(lái)避免超出醫(yī)保限額,最終損害的還是患者利益。

為此,《意見(jiàn)》提出,要在兩年左右時(shí)間,在所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展總額控制。各地要確定地區(qū)總額控制目標(biāo),來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效,并對(duì)總額的制定做出具體要求。提出總額要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ),考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況來(lái)確定,并建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制,使超過(guò)總額指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系教授劉國(guó)恩認(rèn)為,相對(duì)于事后整改,推行“總額預(yù)付制”控制更適于從源頭上解決大處方的問(wèn)題。所謂“總額預(yù)付制”,是由醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后,計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用,按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi),如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支,超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān),目前已有上海等城市率先展開(kāi)試點(diǎn)。

值得一提的是,昨日《意見(jiàn)》對(duì)于超限的處理也并非一刀切,對(duì)于那些很多口碑較好、患者過(guò)于集中的醫(yī)院,《意見(jiàn)》也考慮了其由于人流集中帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用總額壓力。這部分醫(yī)院如果出現(xiàn)合理超限,可以給予補(bǔ)貼。

問(wèn)題:報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)墊付負(fù)擔(dān)大

解決:設(shè)立周轉(zhuǎn)資金減輕壓力

除了患者報(bào)銷(xiāo)之外,目前實(shí)行的“醫(yī)院先期墊付”報(bào)銷(xiāo)制度,由于報(bào)銷(xiāo)周期過(guò)長(zhǎng),讓醫(yī)院也背上了沉重的資金負(fù)擔(dān)。

一家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人向記者透露,在等待醫(yī)保部門(mén)撥付醫(yī)保金期間,醫(yī)院的收入經(jīng)常要用來(lái)為患者墊付醫(yī)保金,這會(huì)給醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)帶來(lái)困難,有的墊付周期甚至達(dá)到50天,醫(yī)院一些常規(guī)醫(yī)療設(shè)備更新往往無(wú)錢(qián)可用。

對(duì)此,《意見(jiàn)》要求,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金,向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付,以緩解其資金運(yùn)行壓力。并要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院定期向社會(huì)公布醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)情況,如果定點(diǎn)醫(yī)院未超過(guò)總額控制指標(biāo)的費(fèi)用,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)足額撥付;超過(guò)總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用,將暫緩撥付,到年終清算時(shí)再予審核。對(duì)于醫(yī)保部門(mén)未按時(shí)足額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的,地區(qū)政府行政部門(mén)要責(zé)令整改,對(duì)違法、違紀(jì)的要依法處理。

問(wèn)題:為控藥費(fèi)醫(yī)院拒收病人

解決:部門(mén)聯(lián)動(dòng)嚴(yán)防住院無(wú)門(mén)

“有些試行總額控制制度的地區(qū)推諉病人嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)醫(yī)?；颊叩搅四甑谉o(wú)法開(kāi)藥,‘住院無(wú)門(mén)’的情況。”劉國(guó)恩告訴記者,“總額預(yù)付制”是以控制醫(yī)保支出過(guò)快、規(guī)范醫(yī)生行為、減少醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度消費(fèi)為目的出臺(tái)的新政。如果單純?yōu)榱斯?jié)約醫(yī)保支出就推諉病人,這顯然是違背醫(yī)改初衷的。

為避免上述情況的發(fā)生,《意見(jiàn)》要求,統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障等部門(mén)要針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為,要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管。降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的定點(diǎn)醫(yī)院,應(yīng)約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。