8月30日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部門聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會[2012]2605號）》（以下簡稱《意見》）正式發(fā)布?！兑庖姟分赋?，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。這一文件的發(fā)布，使商業(yè)保險公司成為此次政策調(diào)整的最大受益者。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這是繼鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)后，政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的模式再次出現(xiàn)在新醫(yī)改的進(jìn)程中。那么，目前我國商保服務(wù)是不是符合大病保險的需求？大病保險帶給商保的只是“香甜的大蛋糕”嗎？

補齊大病保障“短板”

大病保障的確是目前我國醫(yī)療保障的“短板”。國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出：“目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在‘一人得大病，全家陷困境’的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。”

在過去的30年，癌癥、慢性病等重大非傳染性疾病發(fā)病率逐年上升。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計：僅2005年癌癥就造成超過189萬中國人死亡，其中超過118萬人年齡不到70歲，預(yù)計到2030年癌癥將位居中國居民致死原因的首位。而目前重大疾病的治療費用都比較昂貴，平均治療花費一般都在10萬元以上。根據(jù)中國保險網(wǎng)的一份重大疾病費用調(diào)查顯示：癌癥目前國內(nèi)治療花費約在5萬~20萬元，平均費用12萬元；惡性腎功能衰竭平均每次治療費用435元，一年5.5萬元，如果要腎移植，手術(shù)費用則在10萬元以上；腦中風(fēng)治療平均花費8萬元；急性心肌梗塞即使早期發(fā)現(xiàn)，其治療花費也在12萬元，血管復(fù)通手術(shù)費平均9萬元。

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，癌癥等重大疾病給群眾帶來了越來越沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2011年，全國城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資約為4.2萬元，全國城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資約為2.5萬元，農(nóng)民的家庭年均收入3.9萬元。與上述動輒10萬元以上的重大疾病治療費用相比，顯然差之甚遠(yuǎn)。

城鄉(xiāng)居民大病保險，正是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障，國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人近日表示，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。而《意見》也對參與大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)提出了具體要求，包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

政府商保各有預(yù)期

將商業(yè)保險引進(jìn)到大病保障，政府和商保公司各有預(yù)期。

孫志剛認(rèn)為，利用商業(yè)保險來解決大病保障主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

具體而言，商業(yè)保險機構(gòu)對比政府辦醫(yī)保機構(gòu)，在醫(yī)保管理的專業(yè)性、積極性方面都具有一定優(yōu)勢。在專業(yè)性方面，商業(yè)保險機構(gòu)在風(fēng)險測算、保險精算、理賠網(wǎng)點和管理人員的操作經(jīng)驗上都普遍優(yōu)于大多數(shù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)?？梢怨?jié)省相應(yīng)管理費用，增加機構(gòu)管理效率。更關(guān)鍵的是，商業(yè)保險機構(gòu)擁有強烈的降低運行成本、控制醫(yī)療費用的欲望。政府醫(yī)保經(jīng)辦人員屬于政府工作人員，醫(yī)保的結(jié)余多寡、運營成本的高低與其自身沒有直接利益關(guān)系，缺乏相應(yīng)的降費動力。醫(yī)保商辦更能加強對于過度醫(yī)療、騙保等行為的制約，從而確保醫(yī)保資金的高效運行。引入商業(yè)保險，還可以通過“鯰魚效應(yīng)”提升醫(yī)保領(lǐng)域的整體服務(wù)水平。

記者也了解到，商業(yè)保險機構(gòu)目前的盈利狀況并不理想。2008年，人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞福德健康四家專業(yè)健康保險公司的健康險業(yè)務(wù)的保費收入為131.31億元，占整個健康險業(yè)務(wù)市場的22.43%，許多非專業(yè)健康保險公司的健康險業(yè)務(wù)要比專業(yè)健康公司做得好。而且分析人士認(rèn)為，保險公司與社保機構(gòu)的利益不同，保險公司以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧；政府遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，且相關(guān)信息需向社會公開。因此保險公司在大病保險方面可能取得的利潤非常有限。

盡管如此，不少商業(yè)保險機構(gòu)仍對大病保險顯示出濃厚的興趣，為什么明明賺不了多少錢，還想要參與呢？這是因為：一方面，保險公司的積極性來自擴大醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)模后帶來的成本攤平；另一方面，保險公司還可以在經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，對整個醫(yī)療需求人群進(jìn)行全面了解并建設(shè)數(shù)據(jù)庫，避免了商業(yè)風(fēng)險，并且將取得在經(jīng)辦區(qū)域內(nèi)得天獨厚甚至是排他性的商業(yè)信任，可以為其他商業(yè)保險產(chǎn)品打開銷路。

服務(wù)轉(zhuǎn)型路途遙遠(yuǎn)

由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險發(fā)展報告》披露：按照不同口徑估計，2015年，健康保險潛在的市場需求在2520億元~1.036萬億元，前景很美好。但想要真正迎來健康醫(yī)療保險的“春天”，商業(yè)保險機構(gòu)要做的工作還很多。

英國最大的健康險公司——保柏公司國際業(yè)務(wù)部拓展總監(jiān)安德魯·凱迪認(rèn)為，專業(yè)的健康險公司至少要具備三個條件：能開發(fā)出滿足消費者需求的產(chǎn)品；有科學(xué)的經(jīng)營理念，為提高承保效率提供保障；能與醫(yī)院機構(gòu)建立起良好的合作關(guān)系，使消費者得到高質(zhì)量的服務(wù)，并贏得消費者的信任。

正如中國人民健康保險公司PICC上海分公司團(tuán)險部副總經(jīng)理朱大為所說，“商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)該是建立在社會基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的更高層次的風(fēng)險保障體系。比如在產(chǎn)品設(shè)計上，商業(yè)保險應(yīng)該比基本醫(yī)療保險涵蓋的藥品目錄，診療項目更廣泛，讓消費者享受到更好的醫(yī)療資源和便利性；在重大疾病險種上提升服務(wù)的內(nèi)涵等。”

2009年，瑞士再保險公司在瑞士啟動了新的癌癥商業(yè)保險項目，2010年，該項目在中國推進(jìn)。與一般的癌癥項目不同的是，該癌癥保險項目除了提供一般的保險金賠付外，更多的是通過與專業(yè)機構(gòu)合作為投保人提供健康增值服務(wù)。例如，定期邀請腫瘤專家對保險客戶進(jìn)行健康教育（主要是腫瘤知識），講授關(guān)于癌癥發(fā)病趨勢、預(yù)防、檢測及診斷、主要癌癥的規(guī)范化治療等，并在特殊時期提供特殊腫瘤的專題講座（如婦女節(jié)的乳腺健康講座）。更重要的是，當(dāng)客戶發(fā)生重大疾病時，可以撥打熱線得到工作人員的專業(yè)就醫(yī)咨詢和幫助。保險公司將協(xié)助客戶聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行確診，并幫助客戶找到適合的醫(yī)生就醫(yī)。

但目前，“中國的保險流行一次性賠付，在整個賠付運行的過程中，保險公司除了賠錢沒有任何的其他服務(wù)，很多患者拿了錢依然不知道怎么辦。”瑞士再保險公司北京分公司客戶市場部副總裁黃育德表示。

南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系博士生導(dǎo)師朱銘來教授認(rèn)為，根據(jù)國際經(jīng)驗，醫(yī)療保障不只是保險公司自己經(jīng)營，醫(yī)療風(fēng)險最終的管控在醫(yī)院，所以醫(yī)療機構(gòu)與保險公司之間緊密合作的戰(zhàn)略關(guān)系要迅速建立起來。無論產(chǎn)品開發(fā)的初衷有多好，如果沒有有效合理的風(fēng)險管控，保險公司的經(jīng)營業(yè)績也很難上去。

看似廣闊的醫(yī)保商業(yè)經(jīng)辦市場，其實機遇與挑戰(zhàn)并存，商保機構(gòu)只有提供切實的服務(wù)，才能把握政策和市場的雙重機遇。