“不但降價(jià)了，而且降了近100元！”經(jīng)常到中醫(yī)院開中藥調(diào)理身體的深圳市民李小姐，7月29日再次來到深圳中醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，和上個月相同的中藥方子，時隔一個月，竟然降了98元，從300多元降到200多元。

    李小姐每次來看病都是掛主治醫(yī)師以下的醫(yī)生，掛號加診金幾元就搞定，這回一進(jìn)大門，就看到了門診大廳貼著醫(yī)改通知。通知上說，從7月21日起，深圳公立醫(yī)院對所有藥品按進(jìn)貨價(jià)銷售。同時執(zhí)行新的診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即掛號費(fèi)1元不變，正高診金22元，副高診金20元，主治以下診金17元。

    “寧愿診金高一點(diǎn)，只要藥價(jià)降下來就好！”和李小姐一起在診室門外等候的病友們看法幾乎一致。

    8月1日，深圳市67家公立醫(yī)院取消藥品加成，面向所有就醫(yī)人群全面實(shí)行藥品零加成足月。此前，深圳在7月1日開始推行醫(yī)藥分開改革，而就在之前的6月，深圳市刮起醫(yī)療反腐風(fēng)暴，16名醫(yī)院管理人員被帶走調(diào)查，其中9名被逮捕，7名取保候?qū)?。而在之前?月，已有4名醫(yī)療領(lǐng)域官員以同樣的罪名被立案偵查。

    深圳也因此被業(yè)內(nèi)人士稱為“醫(yī)改的攻堅(jiān)者”、“中國醫(yī)改的先行先試區(qū)”。

    從藥品購銷渠道入手降藥價(jià)

    2012年《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實(shí)施方案》（下稱方案）出臺。方案規(guī)定，從7月1日起，深圳正式取消醫(yī)保目錄藥品15%～25%的加成費(fèi)用，允許患者憑醫(yī)院處方到社會藥店購藥。

    這是一劑指向藥品采購、銷售環(huán)節(jié)的猛藥。

    據(jù)介紹，藥占比即藥品/（藥品收入+醫(yī)療收入）的比例越高，醫(yī)院收入依賴藥價(jià)的程度就越高。公開資料顯示，根據(jù)測算，改革前深圳公立醫(yī)院的藥占比為38%，而財(cái)政補(bǔ)貼僅占醫(yī)院總收入的17%左右。

    深圳醫(yī)改從7月1日啟動之后，不同就醫(yī)人群的醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)有所變化。據(jù)了解，深圳有三類人群，分別是本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員、自費(fèi)人員以及參加異地醫(yī)保的就醫(yī)人員。

    醫(yī)改規(guī)定，參加本市醫(yī)保人員，診金增加部分全部由社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；自費(fèi)和異地參保人員不能享受診金增加部分的報(bào)銷優(yōu)惠。

    根據(jù)深圳市衛(wèi)人委的測算，2011年，全市公立醫(yī)院中，持本市醫(yī)療保險(xiǎn)就診卡就醫(yī)的患者僅占全市就醫(yī)人群的40%左右。

    深圳市不僅面向所有人群實(shí)施藥品零加成，而且在最大可能的范圍內(nèi)改進(jìn)了藥品采購方式，出臺了《深圳市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材遴選辦法（試行）》。

    根據(jù)該辦法，深圳市組建了全市藥品和醫(yī)用耗材遴選專家?guī)旌投讲閱T庫，由隨機(jī)抽選的專家參與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材遴選工作，以此加強(qiáng)外部監(jiān)督。在此基礎(chǔ)上，還制定了專家?guī)爝\(yùn)行規(guī)則，明確了入庫專家的職責(zé)分工、工作規(guī)范和對其監(jiān)管要求，在一定程度上提高所遴選出來的藥品和醫(yī)用耗材的適宜性，提高經(jīng)典廉價(jià)藥品的使用量。同時，進(jìn)一步健全了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材遴選規(guī)則。細(xì)化了藥品和醫(yī)用耗材分類，為逐步建立全市藥品和醫(yī)用耗材采購目錄奠定了基礎(chǔ)。

    深圳在實(shí)施藥品二次遴選的基礎(chǔ)上，還引入了藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭機(jī)制，打破了此前80%的藥都由醫(yī)院銷售的局面，斬?cái)嗔伺R床用藥、藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)之間的利益鏈條。

    深圳醫(yī)改不足一個月，社會藥店和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)感受到了藥品價(jià)格下調(diào)所帶來的沖擊，不少藥店也紛紛加入調(diào)價(jià)的隊(duì)伍。

    記者了解到，采用全新的全科門診、打包收費(fèi)運(yùn)營模式的香港大學(xué)深圳醫(yī)院已開門試營業(yè)，該醫(yī)院已申請加入了全省藥品陽光采購網(wǎng)，同時實(shí)施了院內(nèi)醫(yī)用耗材自主采購制度。對于該院使用的未進(jìn)入廣東省集中采購中標(biāo)目錄的藥品和醫(yī)用耗材，以采購價(jià)低于廣東省相同產(chǎn)品的價(jià)格為前提，允許其面向全球采購。

    深圳衛(wèi)生主管部門表示，“這是推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、促進(jìn)合理診療、提高收費(fèi)透明度、方便市民監(jiān)督的重要手段。我們將全力支持和鼓勵香港大學(xué)深圳醫(yī)院開展這項(xiàng)改革創(chuàng)新，建立現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)模式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，便于推廣。”

    老百姓是否得到真正的實(shí)惠

    和市民李小姐在中醫(yī)院的經(jīng)歷不同，深圳某國企員工張先生患感冒去醫(yī)院看病，并沒感覺到像李小姐所說那樣，藥價(jià)降低了那么多，“看病還是那么貴”。 

    對此，深圳市衛(wèi)人委給予了回復(fù)。實(shí)際上，加成15%是相對于藥品進(jìn)價(jià)而言，降幅是相對于原藥品零售價(jià)而言。比如某種西藥進(jìn)貨價(jià)100元，加成15%后可以收115元；取消加成的15元后，降價(jià)幅度應(yīng)該是15/115×100%＝13%。

    為什么李小姐能感受到中藥降價(jià)幅度大？因?yàn)樵瓉碇兴幾罡呖梢约映?5%，那么如果某種中藥進(jìn)貨價(jià)100元，加成后可以收125元；取消藥品加成的降價(jià)幅度應(yīng)該是25/115×100%＝20%。

    根據(jù)深圳市衛(wèi)人委的測算，從7月1日開始實(shí)施醫(yī)藥分開改革，到7月21日面向所有患者人群推行改革，深圳公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、醫(yī)保自付費(fèi)用三下降，即以醫(yī)保就醫(yī)人群為例，67家公立醫(yī)院每門診人次費(fèi)用為213.0元，減少13.3元，其中藥費(fèi)環(huán)比下降13.7%，醫(yī)療費(fèi)用環(huán)比增加1.4%。

    總的來說，取消藥品加成減少了一部分長期服藥的患者的負(fù)擔(dān)，給患者帶來實(shí)惠。一位長期服藥的糖尿病患者說，沒有了藥品加成，藥品比以前便宜了15%左右，藥費(fèi)支出明顯減少。但一些不常光顧醫(yī)院、得了感冒發(fā)燒一類小病的患者反而覺得診金一下子提高了十幾元，“很不適應(yīng)”。

    而對于那些常年在社康中心看病的患者來說，去大醫(yī)院就診，也成了必選之一。深圳社康中心一位負(fù)責(zé)人說，該中心從2010年就開始實(shí)行零加成制度，與大醫(yī)院不同的是,社康中心配備的只有551種基本藥物，很多患者需要的藥物，社康中心都沒有。“之前還有一些患者考慮到藥費(fèi)比較便宜到我們這里就診，但是現(xiàn)在大醫(yī)院也實(shí)行零加成，患者流失是肯定的了。”

    雖然很多患者認(rèn)為掛號費(fèi)貴了,但也普遍承認(rèn)專家號更容易掛了。尤其是兒科、眼科這類人流量大的專業(yè)科室。8月2日，帶女兒來看病的湖南人陳女士告訴記者，以往最難掛的兒科“主任醫(yī)師”號居然掛到了。

    實(shí)際上，取消藥品加成，提高診查費(fèi)，將有利于引導(dǎo)更多的資源向兒科、婦產(chǎn)科、眼科、康復(fù)等醫(yī)療專業(yè)轉(zhuǎn)移。因?yàn)檫@些專業(yè)使用的藥品數(shù)量少、價(jià)格低。從這個意義上講，這種利益格局的調(diào)整，有利于引導(dǎo)各類辦醫(yī)主體優(yōu)化衛(wèi)生資源的布局，緩解兒科等部分專業(yè)資源嚴(yán)重缺乏的困局。

    醫(yī)院收入減少，如何建立補(bǔ)償機(jī)制

    醫(yī)改1個多月，中國青年報(bào)記者走訪了多家醫(yī)院，了解醫(yī)改給醫(yī)院帶來了哪些變化。一位不愿透露姓名的醫(yī)院工作人員告訴記者，醫(yī)生的診金雖然提高了，但是和原來38%的藥品費(fèi)用相比，肯定是少多了，實(shí)際上，醫(yī)院的總體收入應(yīng)該是減少了。

    更有醫(yī)院工作人員表示，醫(yī)院的總收入減少了，需要政府投入更多財(cái)政補(bǔ)貼對醫(yī)院進(jìn)行激勵，否則難以解決醫(yī)院的運(yùn)營問題。

    但是，當(dāng)記者問起是否如網(wǎng)絡(luò)上有人所說，改革會造成醫(yī)生收入下降時，一位牙科醫(yī)生告訴記者，深圳醫(yī)院的醫(yī)生總體收入都不高，這種情況已經(jīng)延續(xù)多年，并非改革引發(fā)。

    “我們醫(yī)科學(xué)生經(jīng)過5年的專業(yè)學(xué)習(xí)，加上4年的研究生學(xué)習(xí)，到社會上工作年齡時就很大了，馬上面臨現(xiàn)實(shí)的生活壓力，而深圳醫(yī)院的患者數(shù)量很多，醫(yī)生每天的工作量很大。但深圳醫(yī)生的收入跟內(nèi)地很多醫(yī)生的水平一樣，甚至還不如他們。”

    這位醫(yī)生認(rèn)為，“醫(yī)院本來就應(yīng)該堅(jiān)持公益性質(zhì)，不知道深圳市政府對醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼什么時候能下來，到時候，我們醫(yī)生的待遇可能會有所改善”。

    深圳市衛(wèi)人委表示，目前，該委已經(jīng)會同市財(cái)政委等部門起草了《完善政府衛(wèi)生投入政策的方案》，正在按程序報(bào)請市政府審批；將進(jìn)一步落實(shí)好政府保障政策，完善財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制。

    深圳市衛(wèi)人委主任江捍平在接受記者采訪時表示，深圳公立醫(yī)院改革有個“1+6”方案，取消藥品加成，同時建立補(bǔ)償機(jī)制，“這個非常明確”。補(bǔ)償機(jī)制包括三個方面：一是平移機(jī)制，取消藥品加成的費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)檫m當(dāng)提高醫(yī)生診療費(fèi)；二是財(cái)政兜底，補(bǔ)貼差額；三是提高醫(yī)保報(bào)銷比例，讓老百姓受惠。  

    江捍平說，平移機(jī)制按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，取消加成多少就提高多少醫(yī)生診療費(fèi)，等于錢還是這么多，醫(yī)院錢不夠再靠財(cái)政補(bǔ)貼。“當(dāng)然財(cái)政補(bǔ)貼要看工作量，工作量多的就補(bǔ)貼得多，工作量少的就補(bǔ)得少，這鼓勵大家多干活兒，干好活兒，多勞多得。”

    “改革后醫(yī)務(wù)人員的收入會有提高，至少不會下降。”江捍平舉例說，深圳市公立醫(yī)院一年的藥品加成收入大概有6個億，這6個億雖能增加醫(yī)院收入，但實(shí)行的是收支兩條線，不計(jì)入醫(yī)護(hù)人員收入分配。而改革后“平移”出的診療費(fèi)就可計(jì)入分配，對醫(yī)護(hù)人員積極性提高大有好處，同時患者負(fù)擔(dān)也沒增加。

    記者從深圳市衛(wèi)人委了解到，正在深圳運(yùn)營的香港大學(xué)深圳醫(yī)院，將探索建立一個符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬機(jī)制，向全市推廣后，促進(jìn)深圳建立以質(zhì)量為本，重技術(shù)含量、重貢獻(xiàn)，同時，兼顧公平與效率的內(nèi)部分配制度，從而促進(jìn)醫(yī)院走質(zhì)量型、內(nèi)涵式發(fā)展道路。