“便宜無(wú)好貨”，是中國(guó)老百姓在日常商業(yè)活動(dòng)中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，其中凝聚了平民的商業(yè)智慧。幾乎人人明白“貨”的質(zhì)量要高，必須要有“投入”（成本）的保證，否則，所謂“質(zhì)量”可能就靠不住。“便宜無(wú)好貨”的另一層意思是：若“貨色好”，那么“貴”一點(diǎn)也是值得的。這與現(xiàn)代評(píng)價(jià)方法要考察每一元錢所獲得的價(jià)值真是不謀而合。

當(dāng)然，“便宜無(wú)好貨”的逆否命題“昂貴無(wú)孬貨”也未必成立。以藥品（或醫(yī)療中的耗材）為例，有的貴得離譜，卻“盛名之下，其實(shí)難副”，其質(zhì)量平平，甚至還可能很差。須知，藥品貴是造成“看病貴”的重要原因之一，于是，人們自然要拷問(wèn)：藥品到底是“貴”還是“不貴”呢？

藥品“高消費(fèi)”勢(shì)頭未能遏止

我們先從總體上分析藥品“貴”還是“不貴”的問(wèn)題。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)前的2008年，全國(guó)的藥品消費(fèi)為6202.4億元，而2012年為8410.2億元，雖然藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由41.56%降至了39.84%，但是每年大約有1000億元的增加，絕對(duì)數(shù)量的增加與從2000~2008年的增加趨勢(shì)相比，并沒有表現(xiàn)出減緩的跡象來(lái)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，從2008~2010年僅增加了1800億元左右。這些錢全部都用于吃藥了。

再看一下在最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的藥品消費(fèi)情況。2008年，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均門診費(fèi)用為42.5元，其中，藥費(fèi)為25.8元，占60.7%；2008年次均住院費(fèi)為790.8元，其中藥品費(fèi)為403.9元，占51.1%。2010年次均門診費(fèi)為47.5元，其中藥費(fèi)為28.7元，占60.4%；次均住院費(fèi)為1004.6元，其中藥品費(fèi)為531.1元，占52.9%。這組數(shù)據(jù)表明，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了一系列控制藥品費(fèi)的措施（包括招標(biāo)采購(gòu)、基本藥物目錄、零差率等）后，藥品費(fèi)增加的勢(shì)頭還尚未遏止住。從2008年到2010年住院費(fèi)增加了203.8元，其中的62.4%都來(lái)自藥品費(fèi)的增長(zhǎng)。從總體上說(shuō)，“看病貴”一定程度上源于“藥品貴”看來(lái)不無(wú)道理。

藥這么貴又那么難咽，可是為什么中國(guó)人每年都在大幅度地增加藥品消費(fèi)呢？對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的補(bǔ)償機(jī)制不健全、不恰當(dāng)，恐怕是最重要的動(dòng)因。“以藥補(bǔ)醫(yī)”這一短視的補(bǔ)償政策，造成了醫(yī)改的長(zhǎng)期困境。但是，基本藥物制度、醫(yī)療保障制度（例如，各種醫(yī)保基金對(duì)購(gòu)買服務(wù)的安排）不夠完善，也有直接聯(lián)系。因而，在改革補(bǔ)償機(jī)制時(shí)，也要注意基本藥物制度和保障制度的完善。

成本-效果評(píng)價(jià)的缺失

藥物是分類的，同一類中還有不同的品牌。在總體上判斷藥物“貴”的同時(shí)，還必須對(duì)類別及品牌作出區(qū)分，看看到底是哪些貴。這時(shí)，判斷所援引的方法，與“便宜無(wú)好貨”的理念是一致的。

眾所周知，在遴選基本藥物或醫(yī)保報(bào)銷藥物目錄時(shí)，必須要考慮3個(gè)維度：療效，安全和經(jīng)濟(jì)性?？上У氖?，迄今人們對(duì)經(jīng)濟(jì)維度的實(shí)際關(guān)注較少，即使關(guān)注經(jīng)濟(jì)維度，多半也只是觀察“貴不貴”，即市場(chǎng)上藥品的“單價(jià)高或不高”，而科學(xué)的評(píng)價(jià)是要用成本-效果分析，即依單位效果的成本來(lái)觀察貴還是不貴，或者說(shuō)看每一元錢所獲得的實(shí)際價(jià)值。若一種藥品可能價(jià)格很高，但療效非常好，獲得單位效果的成本反而較低，則視其為“更可取”。這里，其實(shí)反映了“便宜無(wú)好貨”的評(píng)判原則。

目前，在廣泛使用的藥品中，開展了嚴(yán)格的成本-效果評(píng)價(jià)的品種鳳毛麟角。而發(fā)達(dá)國(guó)家上世紀(jì)90年代起就開始要求藥品企業(yè)做成本-效果評(píng)價(jià)，方法也日益成熟。若我們這一課不補(bǔ)上，則藥品的招標(biāo)、藥物目錄篩選就失去了基本的重要依據(jù)，只能停留在一般地談“藥品貴”，難于找到治“貴”的具體對(duì)象。當(dāng)然，還要視具體地區(qū)來(lái)分析，在什么環(huán)節(jié)上導(dǎo)致了藥品貴。流通過(guò)環(huán)節(jié)中的不規(guī)范行為以及對(duì)這些行為的管制不力，是大家公認(rèn)的造成“貴”的主要原因。

規(guī)制與激勵(lì)相結(jié)合

為了控制藥品費(fèi)，需要把規(guī)制和激勵(lì)結(jié)合起來(lái)使用。目前使用的工具主要是規(guī)制，例如，限價(jià)、規(guī)定藥品的使用范圍、零差率等等，它們的共同特征是“限制”，即“不能”做什么。但還有一些工具，即激勵(lì)，是鼓勵(lì)做什么，讓處方藥物的醫(yī)生，為了他們自身的利益能按照“我們”（全社會(huì)或醫(yī)保）期望的方向行動(dòng)。

例如，可以把限制用藥目錄、零差率的政策，調(diào)整為鼓勵(lì)盡可能處方（基本）藥物目錄中的藥品或經(jīng)證實(shí)的成本-效果好的藥品；可以規(guī)定：若處方這些藥物，醫(yī)院/醫(yī)生可以獲得15%的加成收入，而其他藥品實(shí)行零差率，或很低的加成收入（例如1%～3%，以彌補(bǔ)供給者的運(yùn)輸和存貯等成本）。因加成收入的激勵(lì)，誘使醫(yī)生盡量使用基本藥物（成本-效果好的藥物）。這種支付激勵(lì)不同于目前采用的規(guī)制方式，值得一試。這種方式的另一個(gè)好處，是可以緩解實(shí)行零差率帶來(lái)的籌資困難，緩解用藥限制引起的服務(wù)能力下降的影響。

總之，“便宜無(wú)好貨”，不能簡(jiǎn)單地直接以價(jià)格高低來(lái)評(píng)判藥物，還要考察效果這一要素，以成本-效果為基礎(chǔ)，找出治理藥貴之道。

發(fā)達(dá)國(guó)家上世紀(jì)90年代起就開始要求藥企做成本-效果評(píng)價(jià)，方法也日益成熟。若我們這一課不補(bǔ)上，則藥品的招標(biāo)、藥物目錄篩選就失去了基本的重要依據(jù)，只能停留在一般地談“藥品貴”，難于找到治“貴”的具體對(duì)象.