醫(yī)改從張文康部長在任時就開始提，那時我們還很年輕。醫(yī)改這塊大蛋糕業(yè)外看得歡欣鼓舞，業(yè)內卻是如履薄冰。政府的期望值很高，民眾的期望值也很高，包括投行的期望值都很高很高。但最終誰來買單，是政府買單還是企業(yè)買單，是醫(yī)院買單還是民眾買單都是未盡和不可知。

    政府加大力度在公立醫(yī)院改革，但要貼補大量費用，一不小心就會倒回到計劃經濟時代。一家醫(yī)院至少幾個億的投入額度，全國幾千家公立醫(yī)院都要等著政府財政扶持。政府加大力度在疾病控制和預防，從提前介入和有效防范的角度是件好事，但龐大的組織系統(tǒng)、高額的推廣費用都要匯同民間或者企業(yè)力量才能完成。按病種報銷，加大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農合受益人群，這些都是實實在在的好事，但緊接而來所面臨的就是醫(yī)保支付嚴重超支，醫(yī)院更加歡迎自費病人，按病種報銷醫(yī)院同樣會考慮自身經營問題。醫(yī)院的自主加價取消了，百姓并不一定心里踏實，頻頻曝光的醫(yī)療事件已讓大家普遍有了這樣的心理，如果有權或者至少舍得花錢這樣的事都不會發(fā)生在自己身上，這種不安全感已經成了社會的一種心態(tài)，即使很不應當。

    我們所探問的醫(yī)術醫(yī)德和行業(yè)監(jiān)管在醫(yī)院各項開支有待平衡和彌補、醫(yī)生收入有限、勞動強度高于其他一般性質工作的情況下是得不到真正保障的。怎樣讓醫(yī)院和醫(yī)生在合理合法的前提下得到更好的激勵和保障才能提高對病人的責任心和治療效果。沒有激勵和保障還能盡職盡責為百姓服務當然更好，更多體現了醫(yī)院管理的規(guī)范和以病患為本的人文本色，只是以現實的角度來看沒有人會奢望這種比例能夠很高。醫(yī)院管理有序，正常的體制能夠確保才能真正良性循環(huán)。如果管理無序或者不能確保，醫(yī)生的手也會伸到計劃體制以外，也就造成了企業(yè)所不能言的困惑。

    醫(yī)患糾紛更多波及的只是具體的個案和對象，但民眾的不信任感是普遍的。而從之前的蘆筍片事件到現今討伐不斷的藥品天價事件，雖然只是眾多企業(yè)眾多產品中的極個別現象，從百姓的角度是剛剛知情所以無法接受，但藥品生產廠家早已無奈，早已麻木，GDP和CPI在漲，中石油、中石化、中國電力這些國字號的老大們說漲就漲，茅臺、五糧液也是越漲越顯身價越理直氣壯，其他商品幾個月價格就上漲一次，這些年過去只有藥品價格不漲。人力成本、原料成本、生產成本、GMP改造成本、融資成本、稅費、配送費用等財務和經營成本都只有漲沒有降的份，藥品采購價格也只有越招越低，但低了客戶不睬你，醫(yī)院同樣不睬你，企業(yè)為了生存還能做什么選擇？同質化強的產品是這樣，基藥是這樣，獨家的產品也是同樣，一邊是高額的研制成本，一邊是高額的渠道成本和運作成本，企業(yè)所得只是其中利潤微薄的一環(huán)。甚至連客戶也快成了給醫(yī)院和醫(yī)藥代表無償奔忙的楊白勞。反商業(yè)賄賂每掃一次，大批的廠家只有觀望和興嘆。企業(yè)只是被藥品價格綁架的被動環(huán)節(jié)，無法左右市場法則下的藥品實際價格。國家每次調整價格和政策都有大批的企業(yè)銷量利潤下滑，研發(fā)成本浪費，大批的人員面臨調整。價格虛高的根源并不在藥廠，如果企業(yè)經營能夠不經手諸多環(huán)節(jié)，理論上費用一定會大大降低，但醫(yī)院部分還是不能省，反而要增加更多的開發(fā)成本和人力成本，這也是新企業(yè)新產品越來越多地選擇用招商的方式短平快起步的真正原因。全國幾千家藥廠，很多產品都相似或雷同，你不做永遠都有別人的產品做。這和超市里的商品一樣，永遠有各種合理不合理的費用追著你要，如果無法消化就只能被迫轉嫁給消費者，不一定都是企業(yè)在主動提價，企業(yè)的利潤并沒有因此增加，稅收和費用反倒要增加。企業(yè)所面臨的生存環(huán)境、運作模式都只能選擇走走看看如屢薄冰。這還不象房地產商，至少寒冬之前利潤的很大部分他們能享受得上。企業(yè)合理利潤無法保證，又如何支撐巨額的研發(fā)費用和新品上市各方面所需的門檻費用？如何確保百姓有更新更好的藥？如何確保產品質量？其他產業(yè)有因提價而降低產品質量以次充好的，惟獨醫(yī)藥產業(yè)因為藥品降價而以次充好，原因很簡單，上游原料成本象脫韁的駿馬一樣猛漲，為了低價中標知名企業(yè)也不惜鋌而走險，但也將企業(yè)在公眾心目中的信譽就此斷送。

    醫(yī)改不是簡單消除以藥養(yǎng)醫(yī)，或者單純提高診療費用降低藥費，那樣治療費用和檢查費用甚至耗材費用一樣還會虛高，成為新的蹺蹺板。而是要找到醫(yī)與藥各自在新體制下的良性運行機制和行業(yè)規(guī)范機制。否則，政府與民眾，醫(yī)院與藥廠，還是同樣要面臨這些困惑。陽光采購已倡導了多年，醫(yī)藥費用總體上有一定降低，產品本身也涉及不斷更新換代和良性競爭，市場的手，尤其是政府、醫(yī)院、民眾這些上帝之手才是決定企業(yè)命運和醫(yī)改走向的風向標。只有真正為企業(yè)減負、不把上游環(huán)節(jié)的醫(yī)改之惑轉移給身在下游的企業(yè)，給企業(yè)一個公平的市場競爭機制才能真正讓醫(yī)改更深入見底，讓藥品的價格變得簡單清澈。