去年四川、廣東等省開(kāi)展藥品掛網(wǎng)采購(gòu)后，近日，總后衛(wèi)生部組織的藥品采購(gòu)也開(kāi)始掛網(wǎng)進(jìn)行。而近期舉行的“中國(guó)藥品流通改革與發(fā)展高層論壇”上，衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)王玉洵有關(guān)“衛(wèi)生部打算加快推進(jìn)以政府為主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”的發(fā)言，更被業(yè)內(nèi)人士解讀為：以往的“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”行將終結(jié)，新的“網(wǎng)上集中采購(gòu)”模式將正式推行。

    自2001年實(shí)施以來(lái)，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度無(wú)時(shí)無(wú)刻不伴隨著爭(zhēng)議。那么，這項(xiàng)制度是如何產(chǎn)生的？爭(zhēng)議的癥結(jié)何在？是去還是該留？“網(wǎng)上集中采購(gòu)”是否代表改革的方向？《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》專(zhuān)訪了被稱為“藥品招標(biāo)采購(gòu)第一人”的中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法。

    早在6年前，李憲法就參與了醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策及方案的制定工作，并多次參與國(guó)家有關(guān)醫(yī)藥流通改革方案的調(diào)研與制定。近年來(lái)，他一直對(duì)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的實(shí)施情況進(jìn)行追蹤調(diào)研，對(duì)其中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)已頗具心得，并為此撰寫(xiě)了幾十萬(wàn)字的專(zhuān)著。他向《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》詳述了藥品集中采購(gòu)制度從試點(diǎn)、推廣到被異化的全過(guò)程。“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)這項(xiàng)改革的方向是正確的，應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持，但需要進(jìn)一步完善和規(guī)范。”李憲法說(shuō)。

    輝煌的起點(diǎn)

    “我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品集中采購(gòu)的探索始于1993年，河南省衛(wèi)生廳是首開(kāi)先河者。”李憲法告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》。當(dāng)時(shí)，李憲法就供職于河南省衛(wèi)生廳，分管藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)管理工作。

    據(jù)李憲法介紹，當(dāng)時(shí)藥品流通秩序十分混亂，為了降低醫(yī)院采購(gòu)成本，杜絕假劣藥品進(jìn)入醫(yī)院，糾正藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的“吃回扣”等不正之風(fēng)，河南省衛(wèi)生廳決定實(shí)行醫(yī)院藥品集中采購(gòu)。

    1992年末，制定藥品集中采購(gòu)具體政策的任務(wù)落到了李憲法的肩頭。經(jīng)過(guò)調(diào)研，李憲法認(rèn)為，種種問(wèn)題的根源在于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代公立醫(yī)院分散的藥品采購(gòu)制度，已難以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求。

    “在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，是賣(mài)方市場(chǎng)，但到了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期，變?yōu)榱速I(mǎi)方市場(chǎng)，藥品銷(xiāo)售競(jìng)爭(zhēng)日漸激烈。為了搶占市場(chǎng)，‘回扣’成為了藥企促銷(xiāo)的有力工具。而另一方面，藥品采購(gòu)權(quán)又掌握在醫(yī)院手里，隨意性很大，難以形成有效監(jiān)督制約。”李憲法說(shuō)。他認(rèn)為，只有建立一種公開(kāi)透明的采購(gòu)機(jī)制，才能制約藥品購(gòu)銷(xiāo)中的不正之風(fēng)。于是，一個(gè)變“暗扣”為“明扣”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品經(jīng)營(yíng)利益最大化的藥品集中采購(gòu)制度，在河南省衛(wèi)生廳逐漸成型。

    1993年3月，河南省衛(wèi)生廳決定在省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試行藥品集中定點(diǎn)采購(gòu)。“由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有《招標(biāo)投標(biāo)法》，我們采用了公開(kāi)遴選的辦法，把河南省內(nèi)7家規(guī)模較大的藥品企業(yè)確定為‘定點(diǎn)企業(yè)’，規(guī)定省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在定點(diǎn)企業(yè)采購(gòu)藥品，這樣就可以把定點(diǎn)企業(yè)的采購(gòu)批量做大。而定點(diǎn)企業(yè)則承諾按薄利多銷(xiāo)的原則，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折扣讓利。因?yàn)榱闶蹆r(jià)格不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從中獲得比以前更多的利益。”李憲法介紹說(shuō)。

    藥品集中定點(diǎn)采購(gòu)試行的前兩年，收效非常顯著。李憲法回憶說(shuō)，這項(xiàng)制度讓醫(yī)院的藥品折扣讓利率由5%提高到了20%，給醫(yī)院帶來(lái)了相當(dāng)可觀的收益。河南省衛(wèi)生廳紀(jì)檢組經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)檢查，認(rèn)為該制度有利于遏制藥品購(gòu)銷(xiāo)中的不正之風(fēng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品采購(gòu)利益的最大化，應(yīng)該大力推行。1995年，河南省的藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)受到衛(wèi)生部表彰，也吸引了十幾個(gè)省、市的衛(wèi)生行政主管部門(mén)前來(lái)河南考察。“到1998年底，衛(wèi)生部開(kāi)始調(diào)研、制定醫(yī)院藥品集中采購(gòu)政策，準(zhǔn)備把這項(xiàng)政策正式在全國(guó)范圍內(nèi)推行。” 李憲法說(shuō)。

    2000年，衛(wèi)生部開(kāi)始對(duì)藥品集中采購(gòu)工作進(jìn)行試點(diǎn)，李憲法被借調(diào)至衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，參與相關(guān)政策起草工作。2001年11月，政策框架形成，衛(wèi)生部開(kāi)始會(huì)同有關(guān)部門(mén)，在全國(guó)范圍內(nèi)推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。

    好制度卻被異化

    但是，就在衛(wèi)生部推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的同時(shí)，原國(guó)家計(jì)委（現(xiàn)已被撤消，其職責(zé)并入國(guó)家發(fā)改委）也推行了一項(xiàng)降低藥品定價(jià)的新政—“順加作價(jià)”，兩項(xiàng)政策同步實(shí)施。“正是‘順加作價(jià)’政策的推行導(dǎo)致了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)走向‘異化’，從某種意義上說(shuō)，自‘順加作價(jià)’開(kāi)始實(shí)施，真正意義上的藥品集中招標(biāo)p;  據(jù)李憲法介紹，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策的本意是轉(zhuǎn)換采購(gòu)模式，實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)的專(zhuān)業(yè)化、社會(huì)化、信息化，建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的采購(gòu)制度。同時(shí)降低醫(yī)院的藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格，增加醫(yī)院的藥品差價(jià)收入。

    比如一盒青霉素針劑的最高零售限價(jià)是1元，批發(fā)價(jià)是0.8元，醫(yī)院通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)，可以0.6元的價(jià)格購(gòu)進(jìn)，購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)為0.4元，比未集中招標(biāo)采購(gòu)前多獲利0.2元，這樣醫(yī)院就有參與集中招標(biāo)采購(gòu)的動(dòng)力。

    “但是，‘順加作價(jià)’把這套方案打破了。”李憲法說(shuō)，簡(jiǎn)單地說(shuō)，“順加作價(jià)”就是將醫(yī)院銷(xiāo)售藥品的加成率限定在一個(gè)確定的“流通差價(jià)率”上，其計(jì)算公式是：集中采購(gòu)的藥品零售價(jià)格=中標(biāo)價(jià)×（1+規(guī)定的流通差價(jià)率）（現(xiàn)行“流通差價(jià)率”為15%）。仍以一盒青霉素針劑為例，按照上述公式，該藥新零售價(jià)=0.6元×（100%+15%）=0.69元，醫(yī)院的利潤(rùn)為0.6×15%=0.09元（或0.69-0.6=0.09元），遠(yuǎn)低于之前獲利的0.4元。

    “‘順加作價(jià)’要求低進(jìn)低出、高進(jìn)高出，因?yàn)獒t(yī)院的差價(jià)率是固定的，其利潤(rùn)隨中標(biāo)價(jià)的提高而提高，這在客觀效果上造成了醫(yī)院不得不靠提高藥品采購(gòu)價(jià)格或者使用高價(jià)藥來(lái)獲利，這與當(dāng)初藥品集中采購(gòu)降低藥品采購(gòu)價(jià)可謂南轅北轍，水火不同爐。” 李憲法說(shuō)，“順加作價(jià)”將藥品集中招標(biāo)采購(gòu)逐步異化為“二次限價(jià)”，使得藥企、醫(yī)院和流通企業(yè)形成利益共同體，于是都開(kāi)始反對(duì)招標(biāo)采購(gòu)。

    掛網(wǎng)采購(gòu)也不能被異化

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