日前，廣東省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），明確醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師、醫(yī)保參保人等將被納入醫(yī)保信用管理，按積分分為ABCDE共5個(gè)等級，反映不同的信用風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)行對應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)、懲戒措施。《辦法》自2024年7月1日起施行，有效期兩年。

藥師被納入醫(yī)保監(jiān)管

去年10月，國家醫(yī)療保障局就《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）公開征求意見。

《征求意見稿》對管理對象和管理要求進(jìn)行了明確，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師。

此次廣東省醫(yī)保局試行的《辦法》被認(rèn)為是對前述《征求意見稿》的探索?！掇k法》所稱醫(yī)療保障信用主體（簡稱信用主體）分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。機(jī)構(gòu)類信用主體包括：醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店；基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位；其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的企業(yè)。

個(gè)人類信用主體包括：提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員；機(jī)構(gòu)類信用主體的法定代表人、實(shí)際控制人、主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)有直接責(zé)任的人員；基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。

醫(yī)療保障部門依據(jù)醫(yī)療保障信用信息，運(yùn)用醫(yī)療保障信用評價(jià)規(guī)則，對信用主體的信用進(jìn)行評價(jià)，確定其醫(yī)保信用等級。對同一類信用主體全省使用統(tǒng)一的評價(jià)規(guī)則，評價(jià)采取動(dòng)態(tài)積分制，信用主體的信用積分受生效期內(nèi)的正負(fù)面信用信息影響發(fā)生增減變化，按積分分為ABCDE五個(gè)等級，反映每類信用主體的不同信用風(fēng)險(xiǎn)。

對A和B級機(jī)構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機(jī)、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度。對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

對A級的機(jī)構(gòu)類、個(gè)人類信用主體，在政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)方面提供容缺受理、優(yōu)先辦理等便利；對其中個(gè)人類信用主體提供信用就醫(yī)等便利。被醫(yī)保部門認(rèn)定為嚴(yán)重失信或一般失信的主體，將由醫(yī)保部門按失信懲戒措施清單實(shí)施懲戒。

多地加強(qiáng)信用體系建設(shè)

除廣東外，湖南加強(qiáng)對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，使醫(yī)保監(jiān)管由機(jī)構(gòu)延至個(gè)人。

日前，湖南省醫(yī)療保障局對《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》進(jìn)行了修訂，起草了《湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）。

《意見稿》提到的信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。個(gè)人信用類方面，定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)人員，如藥師（含執(zhí)業(yè)藥師）、藥店負(fù)責(zé)人、法人代表、投資人等均被納入醫(yī)保信用管理。

《意見稿》提出，湖南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)組織制定各類信用主體的信用評價(jià)規(guī)則，明確不同信用主體的信用評價(jià)指標(biāo)和評分規(guī)則、評價(jià)方式、信用等級等內(nèi)容，并根據(jù)監(jiān)督管理實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。

醫(yī)保信用評價(jià)分為A、B、C、D四個(gè)等級。對A和B級機(jī)構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機(jī)、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50%，減少醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施。對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

對D級信用主體，醫(yī)療保障部門可以采取下列措施：

（一）警示約談，要求限期整改；

（二）將失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻次；增加醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、降低醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等；

（三）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，可按規(guī)定中止或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算；

（四）對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評價(jià)、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；

（五）對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。

（六）對在社會(huì)救助政策實(shí)施中有特定嚴(yán)重失信行為的個(gè)人依法依規(guī)納入社會(huì)救助領(lǐng)域信用黑名單；

（七）對拒不改正或者造成重大數(shù)據(jù)泄露等嚴(yán)重后果的組織、個(gè)人；違反《數(shù)據(jù)安全法》有關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的組織、個(gè)人依法暫停數(shù)據(jù)處理相關(guān)業(yè)務(wù)；

（八）對有較嚴(yán)重的不良信用記錄或者存在曾作出虛假承諾等情形的申請人不適用告知承諾、容缺受理；

（九）法律、行政法規(guī)和國家規(guī)定的其他措施。

湖南醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，機(jī)構(gòu)類信用主體出現(xiàn)危害人身安全、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響，醫(yī)療保障部門還可依法依規(guī)依程序采取以下懲戒措施：

（一）依法依規(guī)納入醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單，通過信用湖南、醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會(huì)公開嚴(yán)重失信信息，信息保存期為3年，從嚴(yán)重失信行為被認(rèn)定之日起計(jì)算；

（二）達(dá)到解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議條件的，由醫(yī)療保障部門解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議；

（三）在醫(yī)療保障工作中列為重點(diǎn)審查對象，在行政管理中限制享受行政便利措施；

（四）依法禁止其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、投資人等5年內(nèi)從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，且列入失信“黑名單”；

（五）法律、法規(guī)和國家規(guī)定的其他懲戒措施。

在加強(qiáng)信用體系建設(shè)方面，山東省濟(jì)南市醫(yī)保局聚焦合理使用醫(yī)?；?，設(shè)置了五大類64項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，根據(jù)評價(jià)得分從高至低分為A+、A、B、C、C-、D、D-七個(gè)信用等級，并將評價(jià)結(jié)果與履約考核、監(jiān)督檢查等掛鉤，對D級、D-級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管，依法依規(guī)實(shí)行聯(lián)合懲戒。