“處方外流”是醫(yī)藥領(lǐng)域的熱門話題。

近年來，院內(nèi)處方走向院外終端市場的趨勢不可逆轉(zhuǎn)。同時，醫(yī)保合規(guī)、合理用藥愈發(fā)得到市場和監(jiān)管重視，處方外流的合理性也得到了監(jiān)管部門密切關(guān)注。

近日，四川省衛(wèi)健委發(fā)出《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)療機構(gòu)院外調(diào)配處方管理的通知》（簡稱《通知》），《通知》要求，除原研藥品和醫(yī)保“雙通道”藥品外，本醫(yī)療機構(gòu)已配備的藥品種類和品規(guī)不應開具外配處方。

事實上，通過“雙通道”外配處方，醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)⑻幏剿幍墓芾斫唤o藥品銷售機構(gòu)，從而在一定程度上減輕自身的成本負擔。然而，這種方式也可能引發(fā)“利益捆綁”，如一些醫(yī)院或醫(yī)生可能會與“雙通道”藥店合作，將處方藥銷售分成，從而獲得更多的收益。

業(yè)內(nèi)人士分析指出，“雙通道”機制可以更好地減輕患者的經(jīng)濟負擔，整體對院外零售市場是一個利好。當前，新政策的出發(fā)點旨在規(guī)范醫(yī)務人員外配處方行為，切斷處方外流中的隱蔽利益鏈，監(jiān)管重點是外流處方的合理性。

01、“外配”警惕利益鏈條

《通知》指出，院外調(diào)配處方，簡稱“外配處方”，是指在住院、門診或急診診療中因診療需要使用本醫(yī)療機構(gòu)未配備的藥品或因就診患者主動要求，由醫(yī)師開具，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)管理部門審核，患者自行到院外購買的藥品處方。外配處方作為患者治療方案的補充，旨在滿足患者個性化合理用藥需求，但其管理使用不善可能導致用藥風險和行風風險。

值得一提的是，隨著“醫(yī)藥分業(yè)”深入推進，處方外流讓“雙通道”藥店更好地承接了院內(nèi)外溢的客流。2021年國家醫(yī)保局推出“雙通道”政策，進一步促進處方外流。

不過，與普通配藥相比，處方藥外配流程較為復雜。在實際操作中也存在一些問題和難點。

如何規(guī)范醫(yī)務人員開具外配處方行為，如何保障患者的選擇權(quán)、知情權(quán)，藥品是否配備齊全、藥價是否合理、藥店人員能否提供高質(zhì)量藥學服務，普通患者是否養(yǎng)成憑借醫(yī)院處方到藥店購藥的習慣……這些都是影響外配處方流動的因素。

事實上，如果“醫(yī)藥分業(yè)”轉(zhuǎn)變?yōu)樵簝?nèi)院外“利益捆綁”，將進一步掣肘真正意義上的“處方外流”。某零售藥店管理者表示，如今院內(nèi)藥房已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)的“成本端”，醫(yī)院原本能夠配備的品種和品規(guī)轉(zhuǎn)移到院外，很有可能演變成另一種形式的承包、出租藥房。

顯然，政策端也關(guān)注到這一必須警惕的信號。《通知》明確要求，貫徹落實《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2 號）、《四川省加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥工作方案》（川衛(wèi)發(fā)〔2020〕9 號）要求，堅決維護公立醫(yī)療機構(gòu)藥房公益性，各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)均不得承包、出租或變相承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房，不得以任何形式在院內(nèi)外開設(shè)營利性藥店。公立醫(yī)療機構(gòu)與企業(yè)合作開展物流延伸服務的，應當根據(jù)企業(yè)所提供的服務支付相關(guān)費用，企業(yè)不得以任何形式參與醫(yī)療機構(gòu)任何藥事相關(guān)工作。

02、院內(nèi)院外打通HIS

當前，各地積極促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，處方外配在不斷發(fā)展的同時，也要統(tǒng)籌好其安全性，堅持發(fā)展和安全并重，實現(xiàn)處方外配的良性互動。

《通知》內(nèi)容明確，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）維護外配處方藥物目錄并定期更新，支持開具外配處方功能，并要求經(jīng)醫(yī)院具有審方資質(zhì)的藥師審核通過后，使用規(guī)定的處方標準和格式打印。此外，面對藥店信息化發(fā)展、藥品管理、醫(yī)保資金管理的需求和挑戰(zhàn)，藥店也在不斷加強和完善自身管理，注重提升藥學服務質(zhì)量，提高藥店核心競爭力。

更進一步，政策對于公立醫(yī)療機構(gòu)加強外配處方日常管理，建立外配處方使用監(jiān)測、評價、預警、干預機制也做出了新的要求。

《通知》要求，公立醫(yī)療機構(gòu)應定期對開具外配處方的臨床科室、醫(yī)師，以及開具的藥品品規(guī)、數(shù)量、金額等實行動態(tài)監(jiān)測和超常預警。圍繞外配處方用藥指征、選用情況、用法用量、安全有效性、替代藥品等方面開展處方點評，定期通報外配處方使用情況。

此外，對于頻繁開具或者用量較大的外配藥品，在醫(yī)師開具處方符合診療規(guī)范和外配處方規(guī)定的前提下評估臨床需求，確有合理需求的藥品經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審批可通過調(diào)整醫(yī)院藥品基本供應目錄優(yōu)化其藥品結(jié)構(gòu)，以更好地適應臨床需求。對不合理使用外配處方的臨床科室及個人，及時預警并干預不合理用藥行為，嚴禁利用外配處方謀取不正當利益，對違反醫(yī)療機構(gòu)藥事管理相關(guān)規(guī)定的當事醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定進行處理。

目前，多地布局醫(yī)療、醫(yī)保和零售藥店三方信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥店消費信息的三方共享?；颊邞{醫(yī)院流轉(zhuǎn)處方和智能提示信息，可自主決定在院外藥店購藥，處方流、資金流、信息流全面暴露在“陽光”之下。

事實上，去年浙江衛(wèi)健委也下發(fā)關(guān)于“處方外配”管理通知，旨在滿足患者個性化合理用藥需求的同時，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)院外調(diào)配處方管理。這份通知明確，各級公立醫(yī)院要完善外配處方管理制度，梳理查找可能存在的隱患漏洞，規(guī)范醫(yī)務人員外配處方行為，確保滿足臨床診療和患者就醫(yī)需求。

值得一提的是，浙江省諸暨市監(jiān)委2023年3月曾通報該市4名醫(yī)生違規(guī)使用處方，分別受到解聘、通報批評并扣罰績效考核獎處理。從這一整治工作來看，處方外配過程中，處方不規(guī)范、個別醫(yī)生與藥店之間存在利益聯(lián)系。

全面深入外配處方流程管理，各省正逐步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店之間無縫銜接，凈化院外市場環(huán)境。

03、院外市場如何承接

處方外流作為零售終端市場發(fā)展的大趨勢，為行業(yè)帶來增量空間。

在過去的幾年中，院內(nèi)藥房經(jīng)歷了“托管”“外包”等過程，“醫(yī)藥分業(yè)”改革也讓公立醫(yī)院自辦藥店逐漸退出市場，更多的院邊店和連鎖藥店開始在“處方外流”中找尋承接院內(nèi)處方藥的機會。

2023年11月，河北省醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于設(shè)置“自助藥房”進一步方便參保群眾購藥的通知》（簡稱《政策》），旨在進一步發(fā)揮門診保障定點藥店功能，切實解決參保群眾購藥方面的實際問題。

根據(jù)《政策》的定義，“自助藥房”是指以門診保障藥店、談判藥品“雙通道”藥店為主體，依托實體藥店在所需場所設(shè)置的能為參保群眾提供24小時服務的自助售藥設(shè)備。

其中，針對“自助藥房”的適用范圍，《政策》提出“自助藥房”不僅可以設(shè)置在人員密集的居民小區(qū)、商超、大學、辦公區(qū)域等，還可以設(shè)置定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，銷售國家談判藥品。

《政策》要求“自助藥房”須接入國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺處方流轉(zhuǎn)中心，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)，完成處方購藥、門診統(tǒng)籌等醫(yī)保結(jié)算。此外，各統(tǒng)籌區(qū)要將“自助藥房”納入門診保障定點藥店、談判藥品“雙通道”藥店協(xié)議管理和監(jiān)管范圍，規(guī)范“自助藥房”服務行為，實現(xiàn)對每筆費用的監(jiān)測、審核、稽查，出現(xiàn)違規(guī)違約行為的，按《醫(yī)保基金監(jiān)管條例》辦理，確保醫(yī)?；鸢踩\行。

納入門診統(tǒng)籌、“雙通道”等政策落地，已經(jīng)為零售藥店打開了醫(yī)保藥品終端引流空間，然而，外流處方有限的局面也給“雙通道”藥店帶來了一定的壓力。允許“雙通道”藥店在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立“自助藥房”，有助于延伸“雙通道”藥店醫(yī)保藥品的服務鏈條，為進一步承接醫(yī)院外流處方帶來了新機會。