4月28日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)掛出《國(guó)家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》，該通知在五一長(zhǎng)假前一天發(fā)出，希望在5天長(zhǎng)假內(nèi)給行業(yè)逐步消化的時(shí)間。

不過(guò)，當(dāng)你看到通知的整治內(nèi)容，以及醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品、耗材清單，估計(jì)長(zhǎng)假休閑的心情會(huì)受到一定影響。

通知要求，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)騙保行為，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，深入推進(jìn)2023年專項(xiàng)整治工作。

通知列舉了醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用靠前的90個(gè)藥品、30個(gè)耗材名單。其中，耗材涉及11個(gè)心臟、血管介入手術(shù)耗材、8個(gè)手術(shù)器械、血透類(lèi)耗材4個(gè)，另有神經(jīng)外科及骨科耗材。

這些耗材都是臨床常用，基本上都進(jìn)入國(guó)家、省級(jí)、省際聯(lián)盟，降幅都在50%以上。其中，冠脈支架?chē)?guó)家集采平均降幅高達(dá)93%，從集采前價(jià)格上萬(wàn)暴跌至700-800元左右；骨科關(guān)節(jié)、脊柱類(lèi)耗材也在兩批國(guó)家集采之后，價(jià)格下降80%左右，通過(guò)地方集采聯(lián)盟，創(chuàng)傷類(lèi)耗材降幅也保持在80%以上。

手術(shù)器械類(lèi)耗材是地方集采的重點(diǎn)對(duì)象，腔鏡吻合器/縫合器是?？汀?/p>

例如2021年京津冀等17個(gè)省聯(lián)盟開(kāi)展吻合器帶量聯(lián)動(dòng)采購(gòu)，各類(lèi)器械價(jià)格降幅均在80%以上；2022年江蘇腔鏡吻合器集采，平均降幅79%，最高降幅91%；2021年12月，重慶等8省聯(lián)盟開(kāi)展腔鏡吻合器及組件集采，平均降幅79.2%，最高降幅達(dá)97.9%；福建牽頭15省吻合器類(lèi)耗材集采涉及11類(lèi)產(chǎn)品，于2023年4月起執(zhí)行；另外，山東第三批醫(yī)用耗材集采也將納入超聲刀頭和腔鏡切割吻/縫合器及釘倉(cāng)（釘匣）......

血透類(lèi)耗材在地方層面也開(kāi)展集采，例如安徽將血液透析器通過(guò)公開(kāi)競(jìng)價(jià)及談判議價(jià)方式開(kāi)展采購(gòu)，價(jià)格降幅為53.9%；黑龍江及遼寧組成聯(lián)盟開(kāi)展集采，納入血透濾過(guò)器、透析液、透析粉等11類(lèi)耗材；山東淄博、青島等7市聯(lián)盟納入5類(lèi)血透耗材......

不過(guò)，該通知并未列舉檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域涉及的醫(yī)療設(shè)備、儀器及耗材。估計(jì)與這幾個(gè)領(lǐng)域技耗分離還未徹底，仍然采用打包收費(fèi)有關(guān)系。

此次五部委聯(lián)手打擊騙保，屬于專項(xiàng)治理，頑疾要治愈，必須要整合各項(xiàng)資源，集中力量有針對(duì)性的開(kāi)展整治。如果以國(guó)家醫(yī)保局一己之力，只能進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)管，但對(duì)高發(fā)、甚至屢禁不止的猖狂舉動(dòng)，只有調(diào)動(dòng)相關(guān)力量才能有效遏制違法違規(guī)行為。

2019年開(kāi)展的高值耗材治理，18類(lèi)耗材列入治理清單

高值耗材領(lǐng)域的治理，早在2019年就進(jìn)行過(guò)全國(guó)性的專項(xiàng)治理。

2019年5月29日，中央全面深化改革委員會(huì)第八次會(huì)議審議通過(guò)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，緊接著，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《第一批國(guó)家高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理清單》，納入18類(lèi)醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理，要求各地在此基礎(chǔ)上，根據(jù)各地實(shí)際，適當(dāng)增加品種，形成省級(jí)清單，并指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單。

對(duì)高值耗材整治的聚焦點(diǎn)之一是：嚴(yán)格行業(yè)管理、醫(yī)保管理和醫(yī)院自我管理，綜合整治高值醫(yī)用耗材過(guò)度使用等亂象。

對(duì)比兩份名單，可以發(fā)現(xiàn)2019年至今高值耗材發(fā)生的變化

2019年對(duì)高值耗材的整治，直接推動(dòng)了取消醫(yī)院耗材加成，并于2019年前實(shí)現(xiàn)零加成。此外，高值耗材集采也在此背景下展開(kāi)---安徽、江蘇當(dāng)時(shí)已經(jīng)在試點(diǎn)探索骨科和支架，2021年全面進(jìn)入全國(guó)性、規(guī)模性、覆蓋各品類(lèi)的集中帶量采購(gòu)。

此次五部門(mén)的聯(lián)手打擊騙保，在這一切入點(diǎn)之下，各類(lèi)耗材的臨床使用都將在聚光燈下接受監(jiān)測(cè)。特別是點(diǎn)名的骨科、心內(nèi)、血透是高值耗材監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)科室，尤其是列舉的30個(gè)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用靠前的高值耗材，更是重中之重。

對(duì)比兩次轉(zhuǎn)型治理清單，可以發(fā)現(xiàn)，2019年的重點(diǎn)治理產(chǎn)品在分類(lèi)上更加寬泛，而此次30個(gè)品種名單，則具體到耗材名稱，從中可以看出2019年至今4年來(lái)，高值耗材在產(chǎn)品分類(lèi)、臨床使用上標(biāo)準(zhǔn)化工作逐漸完善和規(guī)范。

此外，2019年清單側(cè)重骨科、手術(shù)器械和血管介入，而此次5部門(mén)治理，盡管骨科是重點(diǎn)，但在30品種名單，骨科耗材數(shù)量并不多。由此對(duì)比，似乎說(shuō)明經(jīng)過(guò)骨關(guān)節(jié)、脊柱集采之后，價(jià)格下降帶來(lái)費(fèi)用的降低是顯著的。否則以骨科在外科及耗材中的地位，肯定會(huì)有更多的產(chǎn)品納入費(fèi)用靠前的名單。

第三，30個(gè)品種名單中，出現(xiàn)了2019整治清單上未曾出現(xiàn)的4個(gè)血透類(lèi)耗材，而血透類(lèi)耗材在地方集采層面并未廣泛、深入展開(kāi)（河南牽頭19省血透耗材聯(lián)盟集采還未正式啟動(dòng)），因此，后續(xù)的血透集采將配合專項(xiàng)整治發(fā)揮應(yīng)有的降價(jià)作用。

高值耗材通過(guò)集采，價(jià)格降幅基本達(dá)到目的，通過(guò)5部門(mén)聯(lián)手打擊騙保，是接下來(lái)的重頭戲。這是在臨床使用環(huán)節(jié)進(jìn)行的綜合治理，通過(guò)醫(yī)保監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)中可能出現(xiàn)的異常情況，包括常見(jiàn)的套換、串換耗材，甚至假病人、假手術(shù)的違法違規(guī)行為。

專項(xiàng)整治將加速技耗分離及檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)

檢查、檢驗(yàn)或?qū)⒃趯ｍ?xiàng)整治的推動(dòng)下，或?qū)a(chǎn)生“兩個(gè)加快”的作用。第一個(gè)“加速”是加快技耗分離的速度，通過(guò)集中帶量采購(gòu)，價(jià)格將進(jìn)一步下調(diào)。

2022年，江西牽頭23省的肝功生化試劑也產(chǎn)生中選結(jié)果，容量組、測(cè)試組平均降幅分別為52.7%、51.4%。而最新傳來(lái)的消息，江計(jì)劃擬將公示的擬中選品種進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)價(jià)，共涉及25項(xiàng)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，其中10項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)行技耗分離。技耗分離，無(wú)疑將打破現(xiàn)有的收費(fèi)模式，對(duì)企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)模式、醫(yī)院檢驗(yàn)科的盈利模式都將產(chǎn)生較大影響。

第二個(gè)“加速”，則是對(duì)“結(jié)果互認(rèn)”政策的進(jìn)一步加速推動(dòng)。由于長(zhǎng)期以來(lái)各地醫(yī)療條件、流程和醫(yī)保政策相差很大，因此要實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)是需要在技術(shù)、政策和流程上進(jìn)行統(tǒng)籌的。對(duì)檢查、檢驗(yàn)領(lǐng)域的專項(xiàng)整治，將加快相關(guān)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的規(guī)范，間接推動(dòng)結(jié)果互認(rèn)的早日實(shí)現(xiàn)。

專項(xiàng)整治計(jì)劃4月啟動(dòng)，2023年前完成。通過(guò)集中整治，高值耗材的臨床使用將會(huì)受到極大考驗(yàn)，特別是骨科、心內(nèi)、血透、檢查、檢驗(yàn)等點(diǎn)名的科室，醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展將向更規(guī)范的軌道發(fā)展。