9月14日，廣東省藥交中心發(fā)布征求意見稿，擬通過廣東聯(lián)盟對(duì)清開靈等58個(gè)藥品開展帶量采購(gòu)。從采購(gòu)目錄可見，大品種悉數(shù)在列，其中包括36個(gè)獨(dú)家品種，涉及艾迪、腎康、連花清瘟、小兒豉翹清熱等。

在國(guó)家鼓勵(lì)中成藥帶量采購(gòu)的趨勢(shì)下，廣東率先以聯(lián)盟形式落地，不僅對(duì)同通用名內(nèi)各劑型、處方相同而藥品名稱不同進(jìn)行了合并分組，對(duì)獨(dú)家產(chǎn)品也進(jìn)行了4個(gè)組別的區(qū)分，并給予不同的采購(gòu)單，從報(bào)價(jià)到擬中選均制定了一套體系要求，或?qū)⑾破鹑珖?guó)范圍內(nèi)的中成藥集采浪潮。

操作層面不及仿制藥

醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)在多個(gè)會(huì)上強(qiáng)調(diào)要開展中成藥集采，青海省2020年7月開展中成藥集采省級(jí)試點(diǎn)，浙江金華、河南濮陽(yáng)也進(jìn)行了地市級(jí)試點(diǎn)，但是中成藥集采一直未有更大突破，主要原因是什么？

首先，中成藥的整體“盤子”不大。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)消息，2019年中國(guó)城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療終端，及中國(guó)城市實(shí)體藥店終端中成藥的合計(jì)市場(chǎng)規(guī)模不到4000億元。受2020年疫情影響，上半年中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端中成藥銷售額下滑18%，預(yù)計(jì)中國(guó)城市實(shí)體藥店終端中成藥全年銷售額保持在1000億元左右，且近幾年中成藥市場(chǎng)增速放緩。同時(shí)中成藥生產(chǎn)企業(yè)比較多，產(chǎn)能不大，除幾個(gè)頭部做中藥注射劑和配方顆粒的中成藥企業(yè)，藥企格局分布還是以小、散、亂為主。

其次，中成藥劑型比較多，通用名五花八門?；幋蟛糠质欠轮扑?，生產(chǎn)工藝和有效成分以單方為主，復(fù)方制劑很少。加上有原研藥作為參比制劑，確定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單，通過一致性評(píng)價(jià)就可以進(jìn)入國(guó)采，或者在省采中和原研藥相同分組。中成藥大部分以復(fù)方制劑為主，劑型分類較多，如丸劑、散劑、片劑、針劑、膏劑等多達(dá)十幾個(gè)劑型。獨(dú)家品種比較多，很多品種講究君臣佐使，多一味藥或少一味藥就成為一個(gè)獨(dú)家。

最后，中成藥在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用基礎(chǔ)薄弱。藥品集采最主要的參與方是等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以二三級(jí)醫(yī)院為主。但是這么多年來中成藥在等級(jí)醫(yī)院的推廣并不順利，因?yàn)榈燃?jí)醫(yī)院大部分為綜合性醫(yī)院，以西醫(yī)為主，而中成藥在循證醫(yī)學(xué)方面還有待完善，治病機(jī)理很多時(shí)候只知其然不知其所以然。同時(shí)，醫(yī)保對(duì)中醫(yī)診療服務(wù)的覆蓋仍較窄，中醫(yī)院的特色診法和特色院內(nèi)制劑受醫(yī)保等報(bào)銷限制，也進(jìn)一步制約了應(yīng)用。從部分下發(fā)文件來看，國(guó)家更傾向于把中成藥列入大健康范疇，主要用于“治未病”，保健作用大于醫(yī)療，更希望中成藥往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局。

綜上，中成藥集采的可操作性和仿制藥相比還有很大差距，所以醫(yī)保局在化藥集采3年后才開始探索中成藥集采工作。

組方分類 質(zhì)量?jī)?yōu)先

事實(shí)上，集采不僅針對(duì)中成藥，而是以化藥為先驅(qū)和主導(dǎo)，兼顧生物藥、中成藥，甚至器械、耗材等。只要是醫(yī)保資金采購(gòu)產(chǎn)品，都可能納入集采。集采不是目的，而是一種手段，本質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者、使用者和提供者三方博弈。在博弈過程中，醫(yī)保局充當(dāng)了集中采購(gòu)的執(zhí)行角色。

醫(yī)保局成立前，醫(yī)保是支付方，但是沒有產(chǎn)品選擇權(quán)和定價(jià)權(quán)，導(dǎo)致價(jià)格越開越高、醫(yī)保資金壓力越來越大的尷尬局面。醫(yī)保局成立后，參考三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，以部分地方GPO為基礎(chǔ)，探索帶量采購(gòu)、以量換價(jià)模式，在五批六輪國(guó)采中取得預(yù)期效果。

具體到中成藥和配方顆粒，集采的基本邏輯比較清晰。首先，根據(jù)藥品交易中心大數(shù)據(jù)平臺(tái)，篩選出排名靠前的中成藥和配方顆粒品種進(jìn)行分類，找?guī)讉€(gè)有集采經(jīng)驗(yàn)的省份牽頭，每個(gè)省聯(lián)盟執(zhí)行一部分，通過省級(jí)集采或省聯(lián)盟集采，把價(jià)格降下來。中成藥還沒到國(guó)采那一步，而省采范圍太小，或以省聯(lián)盟這樣的“小國(guó)采”為主。

除了集采，中成藥降價(jià)還有國(guó)談、監(jiān)控、調(diào)整醫(yī)保目錄等手段可用，只需要明確哪些產(chǎn)品可以通過國(guó)談降價(jià)，哪些可以直接調(diào)出醫(yī)保，哪些列入重點(diǎn)監(jiān)控。

集采怎么對(duì)中成藥進(jìn)行分類？8月底業(yè)內(nèi)傳出一份名為《湖北省醫(yī)療保障局關(guān)于邀請(qǐng)參加中成藥省級(jí)跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)的函》，參與集采的品種淡化了品種獨(dú)家和通用名獨(dú)家的屬性，主要按照組方分類，部分大品種參考給藥途徑，比如血塞通按給藥途徑區(qū)分兩種劑型。

中成藥質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也很重要?；舅悸肥牵谕晟浦谐伤幖芭浞筋w粒質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先，以臨床需求為導(dǎo)向，從價(jià)高量大的品種入手，科學(xué)穩(wěn)妥推進(jìn)中成藥及配方顆粒集中采購(gòu)改革。由此看來，中成藥集采規(guī)則就比較明顯了：1.對(duì)適應(yīng)癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購(gòu)；2.在完善中成藥及配方顆粒質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先；3.以臨床需求為導(dǎo)向，從價(jià)高量大的品種入手。

學(xué)術(shù)推廣最有效

當(dāng)前，中成藥臨床做得好的企業(yè)不多。就此次湖北集采品種而言，共200億元規(guī)模涉及292個(gè)企業(yè)，以心腦血管品種為主，排名前20的品種銷售額占比超過80%，主要廠家為中成藥臨床銷售TOP50?？此茝S家很多，但是品種、金額、廠家的集中度比較高，與生物藥胰島素集采的格局有點(diǎn)相似。因此，企業(yè)采取何種投標(biāo)策略，還要看投標(biāo)規(guī)則、跟進(jìn)省份和報(bào)量等細(xì)節(jié)，再根據(jù)自己的營(yíng)銷規(guī)劃和企業(yè)戰(zhàn)略來定。

中成藥集采常態(tài)化不可避免，其結(jié)果亦可從化藥集采窺見一斑：

1.等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床金額縮水，但是量不一定上漲。集采后價(jià)格肯定要下降，具體下降多少，從青海、金華、濮陽(yáng)等地試點(diǎn)來看，至少20%起步。價(jià)格下來后，量會(huì)不會(huì)上漲，特別是增量。對(duì)此，筆者保持謹(jǐn)慎樂觀態(tài)度，主要看品種。那些主要依靠“帶金”銷售的品種，沒有空間后，銷量下滑很正常。

2.參與等級(jí)醫(yī)院的企業(yè)會(huì)洗牌。根據(jù)中成藥競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則，按組方分類，淡化劑型和通用名，很多企業(yè)都有了參與的基礎(chǔ)。中成藥臨床銷售企業(yè)的集中度比較高，頭部企業(yè)的最大優(yōu)勢(shì)是營(yíng)銷層面。但臨床團(tuán)隊(duì)可能會(huì)成為集采品種的負(fù)擔(dān)，因?yàn)閮r(jià)格下降導(dǎo)致空間縮水，反而給招商和做院外渠道的中成藥企業(yè)帶來進(jìn)院機(jī)會(huì)，競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，隨之而來的是洗牌。

3.促進(jìn)中藥研發(fā)和中成藥產(chǎn)品更新迭代。這么多年來，企業(yè)的中成藥研發(fā)都是在劑型方面做文章，但集采淡化劑型。新的《中藥注冊(cè)分類》將中藥分為四類：中藥創(chuàng)新藥、中藥改良型新藥、古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑、同名同方藥，前三類為中藥新藥。集采將促進(jìn)中藥創(chuàng)新藥研發(fā)，是現(xiàn)代中藥企業(yè)的發(fā)展方向。

在此背景下，學(xué)術(shù)推廣將成為最有效的武器。集采后空間沒有了，推廣思路也要轉(zhuǎn)變，大的思路是淡化經(jīng)濟(jì)利益，強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)利益。中成藥學(xué)術(shù)推廣有得天獨(dú)厚的條件，因?yàn)榈燃?jí)醫(yī)院醫(yī)生的中成藥理論基礎(chǔ)薄弱，應(yīng)用水平提升空間比較大。企業(yè)可以從提高醫(yī)生學(xué)術(shù)水平、處理疾病范圍和慢病管理角度“破防”。

相關(guān)企業(yè)可從慢病科室重點(diǎn)突破。中成藥在醫(yī)院銷量最大的品類是慢病類，慢性病已成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手，僅心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥這三類慢性病，就占因病死亡人數(shù)的80%以上，且慢病占據(jù)我國(guó)疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)70%以上。慢病具有患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大等特點(diǎn)，而中成藥具有“預(yù)防+治療”的先天優(yōu)勢(shì)，符合國(guó)家“治未病”和“健康中國(guó)”的要求。