2021年8月23日，國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布《國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)公告（第2號(hào)）》（國(guó)耗聯(lián)采字〔2021〕1號(hào) ）及《國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)文件（GH-HD2021-1）》。公告明確，9月14日，第二批國(guó)家組織的高值醫(yī)用耗材人工關(guān)節(jié)的帶量采購(gòu)將在天津開標(biāo)，產(chǎn)生擬中選產(chǎn)品和價(jià)格。

高值醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)有了新要求

2021年6月4日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合八部委印發(fā)《關(guān)于開展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱31號(hào)文件），31號(hào)文件延續(xù)了國(guó)辦發(fā)2號(hào)文件的”國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作、需求導(dǎo)向、確保質(zhì)量、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)、確保使用、暢通采用和結(jié)算等”指導(dǎo)原則，提出對(duì)“臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、使用較成熟、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)較充分、同質(zhì)化水平較高的耗材”進(jìn)行帶量采購(gòu)，并針對(duì)于醫(yī)用耗材不同于藥品的特點(diǎn)及各地醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)的試點(diǎn)，提出了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的新要求，如將治療目的、臨床功效、產(chǎn)品質(zhì)量類似的同類高值醫(yī)用耗材采購(gòu)量合并，統(tǒng)一競(jìng)價(jià)，公平競(jìng)爭(zhēng)；鼓勵(lì)合并分組，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)；需要聯(lián)合使用的多種高值醫(yī)用耗材可整合成系統(tǒng)，視為一個(gè)品種進(jìn)行采購(gòu)；多家企業(yè)中選的，應(yīng)合理控制不同企業(yè)之間的差價(jià)；通過(guò)質(zhì)量和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生中選價(jià)格和中選企業(yè)等等。

31號(hào)文件尤其提出“根據(jù)高值醫(yī)用耗材臨床使用特點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化程度、參與企業(yè)數(shù)量等因素，因材施策，可采取招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)等方式進(jìn)行采購(gòu)。”由此可見，“因材施策”將成為我國(guó)醫(yī)用耗材未來(lái)集中帶量采購(gòu)的指導(dǎo)思想，未來(lái)將構(gòu)建的是“一品一策”集采策略和方法。

“因才施策”的指導(dǎo)思想在近期安徽省、河南省的醫(yī)用耗材的帶量采購(gòu)中已經(jīng)有所體現(xiàn)，在第二批國(guó)家組織的人工關(guān)節(jié)的帶量采購(gòu)中體現(xiàn)得更為突出。

各地耗材帶量采購(gòu)試點(diǎn)各有千秋

2020-2021年，各地開展了骨科醫(yī)用耗材的帶量采購(gòu)試點(diǎn)。2020年8月，江蘇省針對(duì)初次置換人工膝關(guān)節(jié)進(jìn)行帶量采購(gòu)，平均降幅67.3%，最大降幅81.9%；2020年11月，山東淄博等七市聯(lián)盟對(duì)骨科創(chuàng)傷類醫(yī)用耗材進(jìn)行集采，平均降幅67.3%，最大降幅達(dá)94%。在此基礎(chǔ)上，2021年7月，安徽省、河南十二省聯(lián)盟對(duì)骨科醫(yī)用耗材進(jìn)行帶量采購(gòu)。

安徽在集中采購(gòu)的各項(xiàng)改革中始終走在全國(guó)前列。2019年7月16日，安徽省印發(fā)《省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)談判議價(jià)（試點(diǎn)）實(shí)施方案》，開啟了全國(guó)首個(gè)省級(jí)高值耗材集采；2021年6月3日，安徽省醫(yī)保局發(fā)布《2021年度安徽省高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作方案》，再次將“骨科植入-脊柱、人工晶體、冠脈擴(kuò)張球囊、血液透析器”等四類高值醫(yī)用耗材納入集中帶量采購(gòu)范圍。2021年7月22日，安徽省醫(yī)保局印發(fā)《安徽省骨科植入脊柱類集中帶量采購(gòu)文件（編號(hào)：AHYYCG-2021-01）》，并開始實(shí)施集中帶量采購(gòu)，結(jié)果顯示本次擬中選產(chǎn)品與參考價(jià)相比，平均降幅為75%；與2019年安徽省第一次骨科植入脊柱類談判成功產(chǎn)品價(jià)格相比，平均再降59%。

安徽本輪集中帶量采購(gòu)的特點(diǎn)可以概括為沿用了傳統(tǒng)的雙信封招標(biāo)方式，技術(shù)標(biāo)和價(jià)格標(biāo)兩輪淘汰，通過(guò)技術(shù)綜合評(píng)審將產(chǎn)品分為A、B組，結(jié)合組套技術(shù)評(píng)審綜合得分來(lái)計(jì)算產(chǎn)品限價(jià)，按照有效申報(bào)企業(yè)數(shù)量確定議價(jià)競(jìng)價(jià)方式，價(jià)格不得高于2019年以來(lái)省實(shí)際采購(gòu)價(jià)、全國(guó)省級(jí)集中采購(gòu)掛網(wǎng)價(jià)、省級(jí)帶量采購(gòu)價(jià)最低值，在限價(jià)的基礎(chǔ)上按降幅進(jìn)行競(jìng)價(jià)，中選產(chǎn)品保持合理價(jià)差≤1.5倍，組間價(jià)差要求B組價(jià)格不能高于A組，建立擬中選價(jià)格的調(diào)平機(jī)制，若擬中選企業(yè)不接受調(diào)平的，擬中選產(chǎn)品所在組套視為未中選。

河南省在我國(guó)醫(yī)藥集中采購(gòu)的發(fā)展歷程上應(yīng)該是歷史最悠久的省份，河南省牽頭的豫晉贛鄂渝黔滇桂寧青湘冀十二省骨科創(chuàng)傷類醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購(gòu)被視為“小國(guó)采”，其特點(diǎn)與安徽截然不同。2021年8月11日，河南省醫(yī)保局牽頭山西省、江西省、湖北省、重慶市、貴州省、云南省、廣西壯族自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、湖南省、河北省形成醫(yī)用耗材采購(gòu)聯(lián)盟，印發(fā)《豫晉贛鄂渝黔滇桂寧青湘冀骨科創(chuàng)傷類醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購(gòu)公告》。此次省際聯(lián)盟采購(gòu)共設(shè)三個(gè)采購(gòu)包，需求量9676萬(wàn)套，涉及到的國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口企業(yè)數(shù)量近百家，規(guī)模之大也創(chuàng)造了之最。

從十二省耗材聯(lián)盟采購(gòu)特點(diǎn)看，明顯借鑒了第一批國(guó)家耗材聯(lián)合采購(gòu)的部分方法，對(duì)第二批國(guó)家耗材聯(lián)合采購(gòu)提供了試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。其特點(diǎn)為根據(jù)聯(lián)盟地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的需求量劃分，需求量占比累計(jì)達(dá)到80%或排名前五的為A組，其余為B組；選定代表品，設(shè)定基準(zhǔn)價(jià)；按照價(jià)格由低到高確定擬中選企業(yè)，中選率70%；按照申報(bào)企業(yè)的數(shù)量，采用競(jìng)價(jià)和議價(jià)兩種方式；投標(biāo)價(jià)格不得高于最低申報(bào)價(jià)1.8倍；代表品申報(bào)價(jià)格低于基準(zhǔn)價(jià)格的50%；鈦金屬產(chǎn)品和不銹鋼產(chǎn)品間設(shè)置1：0.8的比價(jià)關(guān)系；伴隨服務(wù)成本單列，產(chǎn)品價(jià)格和伴隨服務(wù)價(jià)格分開報(bào)價(jià)、合并競(jìng)價(jià)；建立了未中選的復(fù)活機(jī)制等等。

國(guó)家耗材第二批聯(lián)采特點(diǎn)鮮明

2020年11月，國(guó)家組織了第一批冠狀支架的帶量采購(gòu)，巨大的降幅引起行業(yè)的震動(dòng)。即將啟動(dòng)的第二批人工關(guān)節(jié)集中帶量會(huì)不會(huì)出現(xiàn)第一次的影響，成為最近的熱議。從目前公布的《國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)文件》（GH-HD2021-1）分析，本次集中采購(gòu)的規(guī)則結(jié)合了人工關(guān)節(jié)的產(chǎn)品特點(diǎn)、市場(chǎng)情況、臨床使用情況，與第一批的規(guī)則迥然不同。

一是限價(jià)規(guī)則。采用了國(guó)家藥品聯(lián)采中的最高有效申報(bào)價(jià)格概念，分別制定了產(chǎn)品系統(tǒng)類別的最高有效申報(bào)價(jià)格，其意義與第一批的“2850熔斷價(jià)格”的意義略有不同，規(guī)則更加完善和成熟。

二是報(bào)價(jià)規(guī)則。申報(bào)價(jià)格包含產(chǎn)品系統(tǒng)內(nèi)各部件價(jià)格（含產(chǎn)品系統(tǒng)配送費(fèi)用、配套工具配送費(fèi)用和配套工具使用費(fèi)用）、伴隨服務(wù)費(fèi)用，每一個(gè)產(chǎn)品系統(tǒng)類別所包含的所有申報(bào)產(chǎn)品系統(tǒng)均應(yīng)參加報(bào)價(jià)，且僅允許有一個(gè)申報(bào)價(jià)。

三是競(jìng)價(jià)規(guī)則。按組合分項(xiàng)報(bào)價(jià)數(shù)據(jù)，計(jì)算競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格，按照此價(jià)格進(jìn)行比較。

四是分組規(guī)則。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)需求、企業(yè)供應(yīng)能力、產(chǎn)品材質(zhì)等，劃分為A、B兩組，各為一個(gè)競(jìng)價(jià)單元；4個(gè)產(chǎn)品系統(tǒng)類別共分8個(gè)競(jìng)價(jià)單元。同一產(chǎn)品系統(tǒng)中企業(yè)產(chǎn)品在累計(jì)意向采購(gòu)量前85%；承諾滿足所有聯(lián)盟地市采購(gòu)需求；陶瓷-聚乙烯和合金-聚乙烯髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品至少一個(gè)具備高交聯(lián)聚乙烯材質(zhì)，進(jìn)入A組，其余進(jìn)入B組。A組不足7家時(shí)，可按醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向采購(gòu)量從多到少補(bǔ)齊至7家。

五是入圍規(guī)則。競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格由低到高排序，末尾淘汰，淘汰的數(shù)量按照參與產(chǎn)品的數(shù)量確定，大于33家企業(yè)參與24家擬中選，可以推測(cè)中選比例最低約為70%。

六是中選規(guī)則。同一競(jìng)價(jià)組組內(nèi)比價(jià)，滿足兩個(gè)條件，競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格≤同競(jìng)價(jià)單元最低產(chǎn)品系統(tǒng)競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格1.5倍或競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格≤本產(chǎn)品系統(tǒng)類別最高有效申報(bào)價(jià) 50%的；同一產(chǎn)品系統(tǒng)組間比價(jià)，若A組競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格≤B組最高擬中選競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格，且A組競(jìng)價(jià)比價(jià)價(jià)格≤最高有效申報(bào)價(jià)的50%，則擬中選；針對(duì)于髖關(guān)節(jié)各產(chǎn)品提出了材質(zhì)比價(jià)，若陶瓷-陶瓷類價(jià)格≤陶瓷-聚乙烯類或合金-聚乙烯類，若陶瓷-聚乙烯類價(jià)格≤合金-聚乙烯類，且不高于最高有效申報(bào)價(jià)的50%，則擬中選。

七是分量規(guī)則。按照中選排序，安排協(xié)議采購(gòu)量；剩余量由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇中選產(chǎn)品，突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有選擇權(quán)，體現(xiàn)了對(duì)臨床使用的尊重。

八是采購(gòu)量確定。第二批醫(yī)用耗材國(guó)家聯(lián)采的意向采購(gòu)量是按醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)采購(gòu)需求量90%確定，而第一批中的比例數(shù)為總需求量的80%，在安徽這一比例80%，在河南聯(lián)盟中這一比例為70%。

國(guó)家組織耗材帶量采購(gòu)的趨勢(shì)和未來(lái)

經(jīng)過(guò)對(duì)近兩年來(lái)各地醫(yī)用耗材的了采購(gòu)的試點(diǎn)和國(guó)家組織兩批的高值醫(yī)用耗材聯(lián)采的分析，可以看到我國(guó)醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)的政策方向已經(jīng)越來(lái)越清晰，集采規(guī)則在實(shí)踐中不斷地迭代、完善，集采的體系越來(lái)越成熟。未來(lái)我國(guó)醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)方向?qū)⒓畜w現(xiàn)在以下方面：

一是尊重市場(chǎng)現(xiàn)狀，從現(xiàn)有市場(chǎng)格局出發(fā)，制定規(guī)則，解決當(dāng)下價(jià)格虛高的問(wèn)題，達(dá)到降低價(jià)格的目標(biāo)。

二是推進(jìn)國(guó)產(chǎn)替代，加速國(guó)產(chǎn)品在臨床的應(yīng)用，有效地促進(jìn)國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的發(fā)展。

三是促進(jìn)集中度的提高，解決目前醫(yī)療器械行業(yè)同質(zhì)化嚴(yán)重、相對(duì)分散的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)頭部企業(yè)的激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)格局的改變。

四是推進(jìn)理性投標(biāo)和合理價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)相對(duì)溫和的規(guī)則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改變革期間的平穩(wěn)過(guò)渡。

五是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)和淘汰機(jī)制，以量搏價(jià)，產(chǎn)品價(jià)格體系的改變將改變醫(yī)療器械行業(yè)的營(yíng)銷生態(tài)。

六是強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)力，尊重臨床，沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的任何改革都不會(huì)成功。

七是改變存量變格局，打破現(xiàn)有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)平衡，倒閉企業(yè)建立新的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

八是強(qiáng)化信用管理，信用評(píng)價(jià)將成為集中帶量采購(gòu)中的常規(guī)要求和底線，企業(yè)在產(chǎn)品供應(yīng)保障、臨床使用中有了新的標(biāo)準(zhǔn)。