近年來，江蘇省通過“省級組織、聯(lián)盟采購、平臺操作、結果共享”的方式，組成全省陽光采購聯(lián)盟，發(fā)揮集體談判、聯(lián)合議價、集中采購的規(guī)模優(yōu)勢，對高值醫(yī)用耗材部分產(chǎn)品實施聯(lián)盟帶量采購、價格談判或醫(yī)保準入談判，降低醫(yī)用耗材價格，減輕患者負擔。圖為7月31日，江蘇省第三輪高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購談判現(xiàn)場。蔣婷 攝

“手握采購藥品的‘大權’，醫(yī)藥銷售代表都上門來拜訪，禮金禮卡也跟著來了……”近日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站一則視頻曝光了浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫(yī)院原藥劑科工作人員王曉俊利用職務便利，伙同他人在新藥引進、藥品采購等方面為藥商謀取利益，非法收受回扣1019萬余元的受賄案件細節(jié)。其中，僅注射用拉氧頭孢鈉等2種藥品就為王曉俊等人帶來了高達325萬元的“好處費”。

王曉俊案并非個例。記者梳理發(fā)現(xiàn)，今年以來披露的醫(yī)療領域腐敗案件中，收取藥品耗材回扣問題出現(xiàn)頻率最高，呈現(xiàn)出涉案金額居高不下、腐敗利益鏈條環(huán)環(huán)相扣等特點，由此帶來藥品和醫(yī)用耗材價格虛高、醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)?；鸫罅苛魇У葐栴}，加重患者就醫(yī)負擔，侵害群眾切身利益，亟須重拳整治。

2016年至2019年全國百強藥企超半數(shù)存在回扣問題

王曉俊在藥品采購崗位工作多年，十分熟悉采購操作流程。起初，他主要通過販賣醫(yī)生處方用藥量統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲利，嘗到甜頭后，又打起了藥品銷售代理的算盤，與生意人潘某里應外合，由潘某在臺前操作，自己則在幕后遙控指揮。

“王曉俊負責醫(yī)院新藥引進的初核和藥品的日常采購，掌握著醫(yī)院的用藥信息，他的藥品銷售不是純粹的商業(yè)行為，而是建立在職務便利之上的。”桐廬縣紀委監(jiān)委工作人員表示。

據(jù)王曉俊交代，尋找藥品的標準，一是醫(yī)院里缺少的，二是適用范圍比較大的，比如呼吸內科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科都能用的，“范圍大了，銷量就大，利潤就高”。就這樣，王曉俊和潘某二人將幾十種藥品“打入”縣第一人民醫(yī)院，占據(jù)了不小的市場份額。多名藥商表示，王曉俊收取的回扣高達藥品零售價的40%。

“收受藥品及醫(yī)用耗材回扣，是醫(yī)藥賄賂的常見表現(xiàn)形式。有些是顯性的，比如現(xiàn)金轉賬；還有些是隱性的，比如給予禮品禮金、資助旅游等。”上海市第六人民醫(yī)院黨委副書記、紀委書記岑玨告訴記者。

除涉案金額巨大、腐敗行為日益隱蔽外，近年來查處的醫(yī)藥賄賂案件還呈現(xiàn)出多人參與的特點。中國裁判文書網(wǎng)近期公布的一則判決書顯示，江蘇省蘇州大學附屬第二醫(yī)院心血管內科原主任陳建昌利用職務之便，為多家公司代理的醫(yī)用耗材銷售、使用給予支持和幫助，共計收受上述公司實際負責人樊某所送人民幣322萬元。此外，樊某還通過陳建昌向該科室其他人員行賄，金額共計279萬元。

“2010年到2017年，我每年1、2月都去醫(yī)院找陳建昌，陳建昌過幾天后會告訴我給他兩筆錢，其中一筆是給他自己的，另外一筆是他分給科里相關人員的。”樊某交代。

不但要猛攻“關鍵少數(shù)”，還要打點好各個層級的相關人員，藥品耗材購銷領域的“灰色競爭”，遠比想象中激烈。國家醫(yī)療保障局價格招采司有關負責人表示，根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計，2016年至2019年間全國百強制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實存在直接或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。

醫(yī)藥賄賂禁而不絕，回扣何以成為藥企敲門磚

“回扣成了醫(yī)藥企業(yè)進入醫(yī)院的敲門磚。”某藥企從業(yè)人員告訴記者，以往藥品和耗材的“生殺大權”全由醫(yī)院工作人員掌控，而給予回扣，正是在激烈競爭中拔得頭籌的秘訣，“一家企業(yè)送了，其他企業(yè)也要立刻跟進，慢慢地，大家開始競相為相關人員輸送利益，跟他們搞好關系，換取藥品銷售使用方面的優(yōu)先權，最終形成惡性循環(huán)。”

此類“交易”，不但催生出過度用藥、過度檢查、過度使用高值醫(yī)用耗材等問題，還將高額的回扣款通過高藥價轉嫁到患者身上，加重其就醫(yī)負擔。國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室負責人表示：“從絕對價格水平看，相當一部分藥品價格長期存在虛高水分，一些仿制藥價格水平高于國際價格2倍以上，流通環(huán)節(jié)費用占價格中的主要部分。”

對此，許多患者表示難以接受。安徽的孫女士說：“前幾年去醫(yī)院看病，一個普通感冒就開了幾百塊錢的藥，最后我沒拿藥，直接走了。”重慶的付先生坦言：“這些年看病的費用其實一直在降低，但是之前曝光了太多拿回扣的問題，一碰到高價藥，還是會忍不住想，這里面是不是有什么‘貓膩’。”

醫(yī)藥賄賂為何難以根除？多位業(yè)內專家表示，權力集中且缺乏有效監(jiān)管，是最為直接的原因。

在以前的醫(yī)藥流通鏈條中，醫(yī)院各科室是藥品從生產(chǎn)到進入藥房的“必經(jīng)之路”，相關工作人員擁有絕對的話語權。仍以王曉俊案為例，據(jù)其交代，由于本身是“管理員”，擁有最高權限，想通過販賣醫(yī)生處方用藥量統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲利就一定能做成。“如果說監(jiān)督，其實也有相應的報警系統(tǒng)，但管理員自己就可以把這個系統(tǒng)關掉。”

一名從業(yè)人士也表示：“對重點崗位和關鍵環(huán)節(jié)的廉政風險防控重視程度不夠、監(jiān)管流于形式，是醫(yī)療系統(tǒng)的通病。”

除此之外，以往“招采分離”的藥品采購模式，也是造成醫(yī)藥賄賂禁而不絕的原因之一。

國家發(fā)改委于2006年印發(fā)《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》，規(guī)定縣及縣以上醫(yī)療機構銷售藥品時可收取的藥品加成率為15%。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，如今，藥品加成已被全面取消。盡管藥品零售加成率受到嚴格限制，但由于分散采購模式存在只招價格不帶量、量價脫鉤的問題，企業(yè)缺乏銷量預期，為獲取更高收益，往往會主動向院方行賄，將中標價做高。

七種失信行為納入黑名單，行賄藥企將喪失進入集采市場機會

“醫(yī)藥賄賂頻頻出現(xiàn)，根本癥結是行業(yè)生態(tài)出現(xiàn)了扭曲。”岑玨稱，一方面，部分醫(yī)療系統(tǒng)干部枉顧黨紀國法與職業(yè)操守，甘于與藥企形成利益同盟，有的甚至在接受調查時以“收受回扣是醫(yī)療行業(yè)的行規(guī)”為理由為自己辯解，體現(xiàn)出思想防線的松動。

另一方面，盡管受賄和行賄是一根藤上結出的兩顆“毒瓜”，但在查處醫(yī)療腐敗案件時，往往是受賄者接受了法律的制裁，行賄者付出的代價卻幾乎可以忽略不計。與行賄帶來的巨大利益相比，其低廉的“成本”讓不少藥企在東窗事發(fā)后依舊我行我素，反復行賄、同時向多人行賄的現(xiàn)象時有發(fā)生。

“行賄不僅腐蝕干部隊伍，而且嚴重破壞市場公平競爭。嚴查受賄端的同時，對行賄者也不能輕易放過。”湖南省紀委監(jiān)委政策法規(guī)室相關負責人說。

記者注意到，國家醫(yī)保局日前印發(fā)《關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，要求各地于2020年底前建立并實施信用評價制度，涉及醫(yī)藥商業(yè)賄賂等7種失信行為的醫(yī)藥企業(yè)將被納入失信“黑名單”。在北京兒童醫(yī)院黨委副書記、紀委書記丁梟偉看來，此次國家醫(yī)保局推動建立信用評價制度的創(chuàng)新之處，就是加大了對行賄行為的打擊力度。

在2020版醫(yī)藥價格和招采失信事項目錄清單中，“醫(yī)藥購銷中，給予各級各類醫(yī)療機構、集中采購機構及其工作人員回扣或其他不正當利益”位列主要失信情節(jié)首位。藥企一旦出現(xiàn)失信行為，將面臨書面提醒告誡、依托集中采購平臺向采購方提示風險信息、限制或中止相關藥品或醫(yī)用耗材掛網(wǎng)、限制或中止采購相關藥品或醫(yī)用耗材、披露失信信息等處置措施，失信行為涉及省份數(shù)量達到規(guī)定條件的，還將由國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購指導中心啟動全國聯(lián)合處置。

“建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，可以一定程度上解決傳統(tǒng)治理體系下，責任歸集難、處置難的問題。”國家醫(yī)保局價格招采司有關負責人說，“醫(yī)藥企業(yè)對于回扣個案的罰款往往不敏感，但給予回扣會導致其喪失進入集中采購市場的機會，就會產(chǎn)生強大的震懾效應，從而形成舉一反三的系統(tǒng)治理效果。”

堅持綜合施策、系統(tǒng)治理，探索建立多部門交流和政策聯(lián)動機制

“‘黑名單’在事前劃定價格和營銷紅線、明示失信風險，拉起了帶電高壓線，從打擊行賄的角度來看意義非凡。”丁梟偉稱，這項措施警示相關醫(yī)藥企業(yè)要重視內涵建設、加快轉型，與給予回扣等不正當?shù)膬r格和營銷行為徹底切割，有利于營造風清氣正的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)生態(tài)環(huán)境。

記者注意到，藥企“黑名單”制度出爐后，為確保及時準確完整獲取案源信息，國家醫(yī)保局積極推動部門合作，與司法、稅務、市場監(jiān)管等部門探索建立交流和政策聯(lián)動機制。近日，最高人民法院、國家醫(yī)保局簽署《關于開展醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂案件信息交流共享的合作備忘錄》，建立醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂案件定期通報制度，持續(xù)深化治理醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂協(xié)同合作。

“建立合作機制和定期通報制度很有必要，有助于打破各部門間的信息壁壘，推動全系統(tǒng)各層級開展信息交流共享，提升‘黑名單’的準確性、權威性。”岑玨說，“要想更好發(fā)揮‘黑名單’效力，還應該狠抓制度落實，給予負責實施的各省級藥品和醫(yī)用耗材集中采購機構組織更多、更具體的指導，推動形成常態(tài)化機制。”

國家醫(yī)保局價格招采司有關負責人表示，根治醫(yī)藥回扣問題，必須堅持系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，多部門聯(lián)動、綜合施策，構建使醫(yī)藥企業(yè)“不敢、不能、不想”給予回扣的治理體系，“要從改革層面持續(xù)發(fā)力，以全面實行集中帶量采購為目標深化藥品耗材集中采購制度改革，鞏固和完善采購規(guī)則和政策體系，實現(xiàn)常態(tài)化運行；完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理和量化考核，推行按病種、按疾病診斷相關分組付費等多元復合的醫(yī)保支付方式，促進公立醫(yī)院強化成本意識，配合降低藥品耗材采購價格。”

有序推進醫(yī)療服務價格改革，斬斷藥品耗材回扣利益鏈

記者梳理發(fā)現(xiàn)，除建立藥企信用評價制度外，近期醫(yī)療領域還有一系列“大動作”。

9月14日，國家組織高值醫(yī)用耗材集中采購和使用工作啟動會于天津召開，標志著繼藥品集中采購后，以冠脈支架為代表的高值醫(yī)用耗材也將全面進入帶量采購時代。國家醫(yī)保局副局長陳金甫表示：“必須斬斷原有銷售模式對中國行業(yè)發(fā)展的影響，真正通過成本的比拼、質量的競爭、創(chuàng)新的引領，來催生規(guī)模發(fā)展、優(yōu)勢發(fā)展。”

9月下旬，國家衛(wèi)生健康委會同相關部門組織開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管督察，對北京、河北等19個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團進行實地督察。督察組主要征集醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂等5方面問題線索，對其中有代表性的問題線索，在實地督察時進行抽查核查，及時回應社會關切。

“帶量采購、失信‘黑名單’、實地督察……這套組合拳，彰顯了黨和政府踐行‘人民至上、生命至上’理念，整治醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亂象，切實維護人民群眾利益的決心。”丁梟偉表示，隨著一系列監(jiān)管政策相繼落地，傳統(tǒng)的藥品營銷方式將被重塑，對于藥企而言，只有合規(guī)、以質取勝，才是最終的出路。

為徹底斬斷藥品耗材回扣利益鏈，國家醫(yī)保局還將穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務價格改革，通過調控醫(yī)療服務價格總水平、理順比價關系，使公立醫(yī)院更多通過醫(yī)務性收入獲得合理補償，降低對藥品耗材采購使用中灰色利益的依賴。

“健康中國建設的推進，離不開良好醫(yī)療環(huán)境的保障。”岑玨表示，除完善制度、堵塞漏洞外，行業(yè)主管部門與紀檢監(jiān)察機關還應堅持關口前移，強化對醫(yī)療系統(tǒng)相關人員的思想教育，深入開展廉潔從業(yè)教育，引導其筑牢思想防線；緊盯關鍵環(huán)節(jié)廉潔風險，運用信息化手段加強篩查、防控，對頂風違紀違法的，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)保持醫(yī)療領域反腐高壓態(tài)勢。