本文由RDPAC聯(lián)合華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院陳昊教授共同完成，首發(fā)于由我國(guó)財(cái)政部創(chuàng)辦、主管的中國(guó)唯一一份全國(guó)性政府采購(gòu)期刊《中國(guó)政府采購(gòu)》。本文根據(jù)FDA關(guān)于《藥品短缺的根本原因》報(bào)告，分析藥品質(zhì)量、價(jià)格、供應(yīng)三者的關(guān)系，結(jié)合我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)改革的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)，提出構(gòu)建質(zhì)價(jià)供平衡關(guān)系的關(guān)鍵原則，以促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。藥品質(zhì)量、價(jià)格和供應(yīng)三者之間存在傳導(dǎo)效應(yīng)，需求端缺乏對(duì)質(zhì)量管理體系成熟度的認(rèn)可和獎(jiǎng)勵(lì)，可導(dǎo)致藥品的質(zhì)價(jià)不相符，而藥品過低價(jià)格導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)法持續(xù)對(duì)質(zhì)量提升進(jìn)行投資，進(jìn)而可導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)及無(wú)法保障持續(xù)供應(yīng)質(zhì)量穩(wěn)定的產(chǎn)品以滿足臨床需求。特別是生產(chǎn)質(zhì)量要求、物流和監(jiān)管方面的挑戰(zhàn)使藥品在中斷供應(yīng)后難以恢復(fù)?？v觀我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)現(xiàn)狀，目前仍存在低端無(wú)序供給過剩與高端有效供給不足并存、高質(zhì)量發(fā)展水平不足、價(jià)格形成機(jī)制對(duì)供需關(guān)系反映不充分等問題，需要探索我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展之路。建議堅(jiān)持“質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理，保障供應(yīng)”的原則，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，形成規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系，方能實(shí)現(xiàn)以患者為中心的“健康中國(guó)2030”改革目標(biāo)。

根據(jù)黨的十九大文件，《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》、《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等國(guó)家重要文件，我國(guó)制藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的發(fā)展應(yīng)以人民健康為中心，致力于滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要，著力解決發(fā)展不平衡不充分問題，大力提升質(zhì)量和效益。2020年3月5日，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展，未來需著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題。同時(shí)提出，醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

目前，我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革正在提速，藥監(jiān)部門通過一系列政策推動(dòng)產(chǎn)業(yè)持續(xù)升級(jí)，開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，加強(qiáng)落實(shí)上市后GMP質(zhì)量監(jiān)管等政策，力圖打造“以人民健康為中心”，高質(zhì)、 高效、優(yōu)結(jié)構(gòu)的中國(guó)醫(yī)藥供給側(cè)；醫(yī)保局以國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)為抓手，大幅降低藥品價(jià)格。截止目前，國(guó)家醫(yī)保局共開展兩批三次帶量采購(gòu)項(xiàng)目，“4+7”項(xiàng)目平均降幅52%，最高降幅96%；“4+7”擴(kuò)圍項(xiàng)目中標(biāo)價(jià)格在“4+7”基礎(chǔ)上再降價(jià)25%；第二批帶量采購(gòu)中選結(jié)果平均降幅53%，最高降幅93%。

改革步伐正在推進(jìn)，同時(shí)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)仍面臨質(zhì)價(jià)供失衡的客觀問題。為此，綜合分析美國(guó)FDA發(fā)布的《藥品短缺的根本原因》和我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)現(xiàn)狀，旨在厘清的質(zhì)量、價(jià)格、供應(yīng)三者關(guān)系，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展提供依據(jù)。

一． 美國(guó)FDA報(bào)告揭示藥品質(zhì)量、價(jià)格和供應(yīng)的關(guān)系

《世界衛(wèi)生組織簡(jiǎn)報(bào)——藥品短缺，一項(xiàng)復(fù)雜的全球挑戰(zhàn)》提出全國(guó)多個(gè)國(guó)家存在藥品供應(yīng)不足問題，且發(fā)生短缺的原因非常復(fù)雜。美國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)是全球最大和最具創(chuàng)新力的醫(yī)藥市場(chǎng)，根據(jù)IMS數(shù)據(jù)，2016年全球藥品市場(chǎng)規(guī)模11100億美元，美國(guó)藥品市場(chǎng)規(guī)模為4500億美元，約占全球藥品市場(chǎng)總規(guī)模的40%，如此龐大的藥品市場(chǎng)但仍面臨世界各國(guó)普遍遇到的難題——藥品短缺。2012年是美國(guó)近年藥物短缺最嚴(yán)重的年份，短缺藥物達(dá)到305個(gè)，2018年短缺藥物170個(gè)。一方面，藥品短缺使管理和應(yīng)對(duì)短缺的時(shí)間成本和運(yùn)營(yíng)成本增加，美國(guó)每年約花費(fèi)5-6億美元解決短缺。另一方面，藥品短缺可能會(huì)推遲患者治療，治療的替代方案可能效果不佳，或患者可能不得不放棄治療。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)研顯示，56％的醫(yī)院報(bào)告因藥品短缺出現(xiàn)改變患者治療或推遲治療的情況；36.6％的醫(yī)院則表示發(fā)生過重新安排非緊急或緊急手術(shù)。

由于藥品短缺對(duì)醫(yī)療服務(wù)和患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，F(xiàn)DA成立專題工作組，旨在識(shí)別短缺的根本原因并找出解決方案。在深入分析短缺現(xiàn)象背后的根本原因時(shí)，發(fā)現(xiàn)并揭示了藥品質(zhì)量、價(jià)格、供應(yīng)三者之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

（一）質(zhì)量問題引發(fā)藥品供應(yīng)不足，價(jià)格低廉潛在影響藥品質(zhì)量

FDA分析了2013年～2017年5年間出現(xiàn)短缺的163種受藥品評(píng)價(jià)和研究中心（CDER）監(jiān)管的藥品，其中，63％（103種）是注射用藥（無(wú)菌注射劑），67％（109種）已有市售的仿制藥。這些藥品多為上市多年，價(jià)格普遍偏低、競(jìng)爭(zhēng)充分的品種。

質(zhì)量問題引發(fā)藥品供應(yīng)不足。在163種短缺藥品中，62%的藥品由于生產(chǎn)或產(chǎn)品質(zhì)量問題出現(xiàn)供應(yīng)中斷（圖1），18%的藥品短缺原因不明，而需求增加(12%)、自然災(zāi)害(5%)或生產(chǎn)不連續(xù)(3%)的比例相對(duì)較小。質(zhì)量問題原因有：藥品本身質(zhì)量缺陷、生產(chǎn)商出現(xiàn)質(zhì)量問題，例如生產(chǎn)線出現(xiàn)故障或受到污染，甚至整個(gè)工廠的設(shè)施都遇到質(zhì)量問題，如無(wú)菌保證問題。

價(jià)格低廉潛在影響藥品質(zhì)量。163種發(fā)生短缺的藥品中67% （109種）市場(chǎng)上有仿制藥。自第一次上市起已有35年歷史（中位值），與市場(chǎng)同期產(chǎn)品相比，價(jià)格僅為36分位值（圖2）。此外，短缺發(fā)生前，約一半的短缺藥品（86種藥品，53%）可能在短缺前沒有獲得足夠的財(cái)務(wù)激勵(lì)來銷售或投資該產(chǎn)品。短缺期間，這86種藥品的共同特征是收入和價(jià)格都在下降。

（二）深入剖析質(zhì)價(jià)供三者不平衡的根本原因 1.價(jià)格“逐底競(jìng)爭(zhēng)”降低生產(chǎn)積極性（價(jià)格原因）

在過去的幾十年中，美國(guó)醫(yī)療保健體系的各個(gè)部門（包括醫(yī)院系統(tǒng)、集中采購(gòu)組織（GPO）、批發(fā)商和制藥行業(yè)）已聯(lián)合起來，提高效率并增強(qiáng)與生產(chǎn)企業(yè)的談判能力。此外，普遍的合同慣例（買方占據(jù)優(yōu)勢(shì)）通常會(huì)限制生產(chǎn)企業(yè)提高價(jià)格的可能性，同時(shí)使生產(chǎn)企業(yè)面臨來自競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的價(jià)格挑戰(zhàn)，而競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手會(huì)試圖削價(jià)競(jìng)爭(zhēng)以獲取市場(chǎng)份額。當(dāng)生產(chǎn)企業(yè)面臨價(jià)格挑戰(zhàn)時(shí)，管理層通常面對(duì)要么通過降價(jià)保住市場(chǎng)份額，要么失去市場(chǎng)份額的兩難選擇，面臨價(jià)格“逐底競(jìng)爭(zhēng)”，部分情況下最終以等于或低于生產(chǎn)成本的價(jià)格出售藥品。尤其上市已久的仿制藥生產(chǎn)企業(yè)面臨價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈、收入來源不穩(wěn)定和投資要求高等問題，這些都限制了潛在的回報(bào)。當(dāng)市場(chǎng)條件限制生產(chǎn)企業(yè)的獲利能力時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)會(huì)降低動(dòng)力去維持或進(jìn)入市場(chǎng)，降低動(dòng)力投資質(zhì)量和產(chǎn)能，進(jìn)而在產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)方面埋下了隱患。

2.缺乏對(duì)成熟質(zhì)量管理體系企業(yè)的認(rèn)可和獎(jiǎng)勵(lì)（質(zhì)量原因）

所有生產(chǎn)企業(yè)必須遵守現(xiàn)行《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（CGMP）的法規(guī)要求，該規(guī)范對(duì)企業(yè)設(shè)定了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的最低門檻。但成熟的質(zhì)量管理體系要從符合基礎(chǔ)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)開始，構(gòu)建一個(gè)以患者為中心的持續(xù)質(zhì)量提升體系，確保藥品質(zhì)量和持續(xù)可靠供應(yīng)。建立成熟的質(zhì)量管理體系是持續(xù)穩(wěn)定生產(chǎn)高質(zhì)量產(chǎn)品的保障，初級(jí)的質(zhì)量管理體系，其功能是保證基本合規(guī)，保證滿足門檻要求；高成熟度的質(zhì)量管理體系通過持續(xù)監(jiān)控生產(chǎn)流程使其質(zhì)量高效可控，通過對(duì)產(chǎn)品的深入研究和風(fēng)險(xiǎn)分析以有效預(yù)防質(zhì)量缺陷，最終保障持續(xù)穩(wěn)定地生產(chǎn)高質(zhì)量產(chǎn)品。

目前，需方（買方）僅有有限的信息或沒有信息可用于評(píng)估生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量管理狀態(tài)，信息缺乏使擁有成熟質(zhì)量管理體系的藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)法通過市場(chǎng)溢價(jià)獲得獎(jiǎng)勵(lì)，也無(wú)法對(duì)未在生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)施現(xiàn)代化方面投資的企業(yè)加以處罰。因此，生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì)通過盡量降低生產(chǎn)質(zhì)量方面的投資來降低成本，導(dǎo)致質(zhì)量問題，引發(fā)供應(yīng)中斷。

3.物流和監(jiān)管方面的挑戰(zhàn)使藥品在中斷供應(yīng)后難以恢復(fù)（供應(yīng)原因）

在美國(guó)過去的二十年中，隨著企業(yè)將更多的生產(chǎn)地轉(zhuǎn)移到海外，委托生產(chǎn)的情況增多，藥品供應(yīng)鏈變得更長(zhǎng)、更復(fù)雜和更分散。盡管通常企業(yè)會(huì)通過增加產(chǎn)量來應(yīng)對(duì)短缺，但物流和監(jiān)管方面的挑戰(zhàn)，尤其是供應(yīng)鏈的復(fù)雜性，會(huì)限制藥品生產(chǎn)企業(yè)提高產(chǎn)量的能力。當(dāng)企業(yè)希望通過改造現(xiàn)有設(shè)施或建造新設(shè)施來增加產(chǎn)量時(shí)，可能必須獲得許多不同國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，和/或?qū)ふ倚碌脑纤帲ˋPI）來源。新企業(yè)進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)可解決短缺問題，但由于需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間向FDA提交申請(qǐng)并等待獲批，很難短時(shí)間進(jìn)入市場(chǎng)并解決短缺問題?？傊?，供應(yīng)鏈復(fù)雜且監(jiān)管審評(píng)環(huán)節(jié)的原因，藥品中斷供應(yīng)后需較長(zhǎng)時(shí)間來恢復(fù)生產(chǎn)或難以恢復(fù)生產(chǎn)。

二． 中國(guó)醫(yī)藥供給側(cè)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)后，增長(zhǎng)速度正從高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向中高速增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)正從增量擴(kuò)能為主轉(zhuǎn)向調(diào)整存量、做優(yōu)增量并舉的深度調(diào)整。改革開放40多年來，中國(guó)的制藥行業(yè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，已經(jīng)成為世界第二大藥品市場(chǎng)，中國(guó)的原料藥生產(chǎn)和出口多年穩(wěn)居世界第一，但仍面臨低端無(wú)序供給過剩與高端有效供給不足并存、高質(zhì)量發(fā)展水平不足、價(jià)格形成機(jī)制對(duì)供需關(guān)系反映不充分等問題。因此，基于我國(guó)現(xiàn)狀，理順?biāo)幤焚|(zhì)量、價(jià)格和供應(yīng)三者的關(guān)系并建立平衡將具有更大挑戰(zhàn)，也將對(duì)整個(gè)產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展起到重要作用。

（一）低端無(wú)序供給過剩與高端有效供給不足并存（供應(yīng)問題）

我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體呈現(xiàn)多、小、同、低的特征，產(chǎn)業(yè)效益有待提高。國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)有5191家，年業(yè)務(wù)收入小于2000萬(wàn)的小微企業(yè)占76％，業(yè)務(wù)收入大于4億元的有291家，僅占5.6％。美國(guó)《制藥經(jīng)理人》雜志發(fā)布的全球制藥企業(yè)TOP 50榜單，只有2家中國(guó)企業(yè)入圍。在技術(shù)、資本密集型的醫(yī)藥行業(yè)，規(guī)模小的企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中處于不利地位。同質(zhì)化和重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，運(yùn)行效益不高。國(guó)內(nèi)化學(xué)藥品通用名共計(jì)2603種，但實(shí)際批準(zhǔn)文號(hào)有10.7萬(wàn)個(gè)。由于同質(zhì)化和重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，市場(chǎng)現(xiàn)有化學(xué)藥批準(zhǔn)文號(hào)只有28％實(shí)際有企業(yè)在生產(chǎn)，大部分為“僵尸”文號(hào)。據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所分析，我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)線開工率不足40％，產(chǎn)能總體過剩。截至2019年9月，10．7萬(wàn)個(gè)國(guó)產(chǎn)化藥批文中，創(chuàng)新藥僅為21個(gè)；截止2020年4月，通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥(含視同通過)僅為981個(gè)，絕大多數(shù)產(chǎn)品在低質(zhì)量水平上競(jìng)爭(zhēng)，還有大批無(wú)確定療效的所謂“神藥”充斥市場(chǎng)。

雖然我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)相比其他產(chǎn)業(yè)增速較高，主要是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家醫(yī)改帶來的紅利，患者用藥需求的增長(zhǎng)與不斷提升，而供給的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、質(zhì)量跟不上需求的變化，導(dǎo)致供給端對(duì)市場(chǎng)新需求的供應(yīng)能力不足，滿足人民群眾重大疾病防治需求仍有空白領(lǐng)域或供給不足，藥品質(zhì)量不高。國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品絕大多數(shù)是低水平仿制，達(dá)不到和原研藥相同療效，導(dǎo)致群眾醫(yī)療需求得不到滿足。高端和高質(zhì)量供給的不足，一方面不能滿足民眾的需求，另一方面也制約了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

（二）高質(zhì)量發(fā)展水平不足（質(zhì)量問題）

我國(guó)制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展初期，為保障用藥大力鼓勵(lì)制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，注冊(cè)審批與監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)比較松散，制藥企業(yè)的質(zhì)量意識(shí)普遍薄弱且高度同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，“多小散亂差”的產(chǎn)業(yè)狀況也為監(jiān)管與質(zhì)量提升帶來阻礙。為解決藥品質(zhì)量問題，國(guó)家大力推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作，落實(shí)GMP動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管等，覆蓋上市前臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)核查、GMP檢查、上市后的GMP現(xiàn)場(chǎng)核查、有因檢查、飛行檢查等。特別是我國(guó)加入ICH（人用藥品技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)理事會(huì)）, 標(biāo)志著中國(guó)藥品監(jiān)管從此登上世界舞臺(tái)。自2019年12月1日《藥品管理法》中藥品上市許可持有人制度（MAH）的全面實(shí)施，意味著我國(guó)藥品質(zhì)量將與國(guó)際最先進(jìn)技術(shù)指南及管理標(biāo)準(zhǔn)逐步接軌，也對(duì)我國(guó)制藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展及質(zhì)量責(zé)任的落實(shí)提出了更高的要求。

不容忽視的是，我國(guó)制藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展水平仍不足，質(zhì)量管理體系實(shí)施和企業(yè)全員質(zhì)量文化成熟度在各企業(yè)、各環(huán)節(jié)有顯著差異。首先，質(zhì)量源于設(shè)計(jì)，工藝創(chuàng)新提高藥品質(zhì)量,醫(yī)藥創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。與跨國(guó)企業(yè)相比，國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)普遍研發(fā)投入不足，大部分仿制藥是根據(jù)仿制藥典標(biāo)準(zhǔn)而獲得審批，不是通過逆向工程仿制原研藥品的，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)的源頭上存在先天不足。其次，目前我國(guó)仿制藥產(chǎn)業(yè)整體正處于全生命周期質(zhì)量管理的關(guān)鍵發(fā)展實(shí)施階段，從原材料、藥品生產(chǎn)到流通環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系與能力建設(shè)仍有待進(jìn)一步提升。具體而言，部分仿制藥企業(yè)長(zhǎng)期缺乏對(duì)質(zhì)量體系建設(shè)和持續(xù)提升的認(rèn)識(shí)，只在文件層面建立了質(zhì)量體系和制度，人員質(zhì)量意識(shí)未到位，日常運(yùn)營(yíng)執(zhí)行流于形式。全生命周期質(zhì)量管理能力存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，包括：質(zhì)量文化缺失、人員素質(zhì)偏低、人才培養(yǎng)不足、質(zhì)量人員比例偏低，質(zhì)量體系實(shí)際落實(shí)執(zhí)行不佳，技術(shù)轉(zhuǎn)移和逆向工程水平欠佳，商業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)原料、輔料、包材的質(zhì)量控制水平不足[5]。特別是那些未通過一致性評(píng)價(jià)的品種，更無(wú)法保證生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性。如果藥品供應(yīng)相對(duì)集中在個(gè)別企業(yè)，則質(zhì)量體系風(fēng)險(xiǎn)集中，一旦觸發(fā)，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)對(duì)供應(yīng)鏈和患者安全影響巨大。

總之，由于部分仿制藥研發(fā)設(shè)計(jì)先天性不足和仿制藥產(chǎn)業(yè)質(zhì)量管理體系實(shí)施成熟度偏低，藥品質(zhì)量水平不高，我國(guó)制藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展之路仍任重道遠(yuǎn)。

（三）價(jià)格形成機(jī)制對(duì)供需關(guān)系反映不充分（價(jià)格形成問題）

商品價(jià)格主要由供需雙方共同決定，藥品作為特殊的商品，其價(jià)格形成同樣受供需平衡狀況的影響。對(duì)于大多數(shù)藥品，不是消費(fèi)者直接到市場(chǎng)中購(gòu)買藥品，而是通過藥品招采準(zhǔn)入政策決定最終購(gòu)買的種類和數(shù)量，再由醫(yī)院和醫(yī)生決定提供的哪種藥品。這也就決定了藥品價(jià)格不僅受到藥品市場(chǎng)供求狀況的影響，也受到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)特殊性以及相關(guān)政策的影響。根據(jù)一般經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析，需求端希望得到質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品，供應(yīng)端為了實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，也應(yīng)滿足患者需求，即提供質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品。鼓勵(lì)高質(zhì)量的適度競(jìng)爭(zhēng)，有助于合理價(jià)格的形成，保障需方供給，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展；忽略質(zhì)量差異的價(jià)格逐底競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)降低藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性，甚至發(fā)生“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象，影響患者臨床用藥需求，最終失去患者的信任。

供應(yīng)端與需求端未能合理銜接，價(jià)格不能充分反映價(jià)值，價(jià)格虛高和虛低現(xiàn)象并存，供給過剩和藥品短缺現(xiàn)象并存。例如2019年，硝酸甘油片在全國(guó)大面積斷供，引起國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)的關(guān)注，叮囑“要做好常用藥、急救藥保供穩(wěn)價(jià)，絕不能斷貨，絕不能任性漲價(jià)”。硝酸甘油片的適應(yīng)癥為用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。原研產(chǎn)品是硝酸甘油舌下片(耐較嚀)，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，患者通過舌下含化硝酸甘油舌下片，能夠快速吸收藥物，直接進(jìn)入血液中進(jìn)行循環(huán)，從而起到緩解心絞痛的作用。舌下片在藥劑學(xué)要求崩解時(shí)限為5分鐘以內(nèi)，作為急搶救用藥的硝酸甘油片的崩解時(shí)限可以做到10秒以內(nèi)，不同廠家生產(chǎn)的硝酸甘油片在質(zhì)量和療效上仍存在較大差異。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站顯示，13家國(guó)內(nèi)企業(yè)擁有硝酸甘油片生產(chǎn)資格，但目前實(shí)際供應(yīng)市場(chǎng)的國(guó)內(nèi)企業(yè)僅有3家，從過去十年歷史中標(biāo)價(jià)格看，3家企業(yè)的歷年平均中標(biāo)價(jià)僅為0.07元/片、0.1元/片及0.31元/片，價(jià)格極其低廉。盡管國(guó)家從2014年開始給予低價(jià)藥政策鼓勵(lì)，但硝酸甘油仿制藥價(jià)格仍保持低廉，其中北京益民的最高價(jià)格也僅為1.73元/片，其他仿制藥均低于1元/片。通過萬(wàn)得數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)推算，2019年3家企業(yè)硝酸甘油片銷售總金額僅6600萬(wàn)元人民幣，企業(yè)缺乏積極性，截止目前尚無(wú)企業(yè)通過一致性評(píng)價(jià)。硝酸甘油不是個(gè)案，反映出藥品質(zhì)、價(jià)、供失衡導(dǎo)致藥品短缺的現(xiàn)象。由于歷史原因我國(guó)市場(chǎng)上存在一些老藥價(jià)格較低，過去20年又長(zhǎng)期受到招采價(jià)格管制，這類因價(jià)格過低導(dǎo)致了藥品短缺問題已經(jīng)引起了各方的重視。

三． 構(gòu)建質(zhì)價(jià)供平衡關(guān)系的關(guān)鍵原則

FDA報(bào)告揭示了藥品質(zhì)量、價(jià)格、供應(yīng)維持良性傳導(dǎo)關(guān)系的重要性及三者關(guān)系不平衡導(dǎo)致的影響，結(jié)合我國(guó)醫(yī)藥供給側(cè)改革現(xiàn)狀，當(dāng)前建立平衡的藥品質(zhì)價(jià)供關(guān)系，是監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)面臨的共同挑戰(zhàn)。在此背景下值得思考：第一，如何持續(xù)地加強(qiáng)監(jiān)管能力，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)質(zhì)量升級(jí)；第二，如何完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的價(jià)格形成機(jī)制，保持適度價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；第三，如何保障供應(yīng)，滿足患者多元化、多層次臨床需求。根據(jù)本文分析，建議在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革過程中，政策設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

（一）質(zhì)量優(yōu)先 - 保障持續(xù)穩(wěn)定的生產(chǎn)高質(zhì)量藥品

國(guó)務(wù)院在2017年12月發(fā)布的“十三五”國(guó)家藥品安全規(guī)劃指導(dǎo)思想中提出，“全面提升質(zhì)量，增加有效供給，保障人民群眾用藥安全，推動(dòng)我國(guó)由制藥大國(guó)向制藥強(qiáng)國(guó)邁進(jìn)，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”?！吨袊?guó)制造2025》的方針也提出質(zhì)量為先。

“質(zhì)量?jī)?yōu)先”體現(xiàn)在三個(gè)方面，第一，推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新，以創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)質(zhì)量持續(xù)提升。技術(shù)創(chuàng)新具有較強(qiáng)的溢出效應(yīng)和擴(kuò)散效應(yīng)，可推動(dòng)整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈升級(jí)。政府應(yīng)當(dāng)在藥品采購(gòu)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整等政策導(dǎo)向中，創(chuàng)建激發(fā)技術(shù)創(chuàng)新與質(zhì)量提升的引導(dǎo)機(jī)制，促進(jìn)企業(yè)增加研發(fā)投入和技術(shù)更新，鼓勵(lì)企業(yè)積極開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作。第二，落實(shí)藥品上市持有人責(zé)任，持續(xù)優(yōu)化藥品質(zhì)量監(jiān)管體系，推動(dòng)產(chǎn)業(yè)質(zhì)量實(shí)施成熟度升級(jí)。落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,加強(qiáng)企業(yè)質(zhì)量文化建設(shè)，提升質(zhì)量意識(shí)，注重風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和控制；鼓勵(lì)企業(yè)加大對(duì)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施優(yōu)化和質(zhì)量提升工程的投入；不斷提高藥品監(jiān)管水平，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，加強(qiáng)抽檢和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),從而推動(dòng)產(chǎn)業(yè)質(zhì)量升級(jí)。第三，完善質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)高質(zhì)量藥品、擁有成熟質(zhì)量管理體系的企業(yè)進(jìn)行激勵(lì)。在招標(biāo)采購(gòu)中應(yīng)始終堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先的原則，可以根據(jù)質(zhì)量成熟度和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)分層，避免忽略質(zhì)量的單純價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，“低價(jià)低質(zhì)藥品”的廣泛使用最終將損害患者利益，“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象發(fā)生不利于產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。

（二）價(jià)格合理-質(zhì)價(jià)相符以充分反映供需關(guān)系

2020年3月5日，中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。藥品經(jīng)營(yíng)者制定價(jià)格應(yīng)遵循公平、合法和誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則，使藥品價(jià)格反映成本變化和市場(chǎng)供求，維護(hù)價(jià)格合理穩(wěn)定”。

由于市場(chǎng)機(jī)制的作用沒有充分發(fā)揮，藥品價(jià)格未能充分反映價(jià)值，藥價(jià)虛高和藥價(jià)虛低并存。合理價(jià)格的形成，一方面，需處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，推動(dòng)建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制；同時(shí)，健全市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則，促進(jìn)藥品生產(chǎn)企業(yè)之間充分公平競(jìng)爭(zhēng)，使價(jià)格真正反映價(jià)值。另一方面，藥品價(jià)格形成受多重供需鏈條決定，還受政策因素影響。供需鏈條的信息透明公開，既可保障患者實(shí)際用藥需求與藥品供應(yīng)相匹配，又可避免尋租和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。此外，在現(xiàn)行的醫(yī)保準(zhǔn)入談判和帶量采購(gòu)過程中，談判成交價(jià)格和中標(biāo)價(jià)格應(yīng)合理化，應(yīng)確保企業(yè)利潤(rùn)能夠允許企業(yè)投資以保證全面合規(guī)、產(chǎn)品質(zhì)量和持續(xù)供應(yīng)，也允許企業(yè)進(jìn)一步進(jìn)行技術(shù)改革和創(chuàng)新，通過質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。

（三） 保障供應(yīng)-滿足臨床需求

滿足臨床用藥需求，保障患者藥品可及，是我國(guó)藥品供應(yīng)保障體系的重要目標(biāo)之一。我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，表象是高質(zhì)量供給不足、低端供給過剩，本質(zhì)是創(chuàng)新發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展的理念貫徹不夠，供需結(jié)構(gòu)錯(cuò)配的問題。因此，為保障持續(xù)充足的藥品供應(yīng)，以滿足多層次的臨床用藥需求，需要藥品市場(chǎng)增量?jī)?yōu)化和存量調(diào)整。

增量?jī)?yōu)化方面，首先，利用政策組合，激發(fā)企業(yè)創(chuàng)新的內(nèi)生動(dòng)力，鼓勵(lì)新業(yè)態(tài)提高創(chuàng)新能力，催生創(chuàng)新成果產(chǎn)業(yè)化。其次，優(yōu)化和加速創(chuàng)新藥品注冊(cè)上市程序，尤其是臨床急需、市場(chǎng)短缺的藥品。此外，醫(yī)保談判準(zhǔn)入過程中，國(guó)家醫(yī)保目錄要建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將確有療效優(yōu)勢(shì)的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，提升創(chuàng)新藥物的市場(chǎng)供給，滿足患者實(shí)際用藥需求，從而為創(chuàng)新型企業(yè)帶來豐厚的回報(bào)，為繼續(xù)創(chuàng)新積累資本。存量調(diào)整方面，一方面，改進(jìn)生產(chǎn)組織方式，提高要素生產(chǎn)率，增加高端有效供給。以仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)為突破口，通過市場(chǎng)化方式推進(jìn)行業(yè)生產(chǎn)要素的組織方式重組，提高生產(chǎn)效率，及時(shí)淘汰低端無(wú)序供給，增加高質(zhì)量藥品供給。另一方面，通過完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，形成合理價(jià)格，推動(dòng)生產(chǎn)企業(yè)自發(fā)選擇規(guī)模經(jīng)濟(jì)型生產(chǎn)模式，提高資源配置效率，促進(jìn)企業(yè)兼并重組與專業(yè)化運(yùn)作。

四． 推動(dòng)質(zhì)價(jià)供三者平衡，促進(jìn)以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是支撐發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和健康服務(wù)業(yè)的重要基礎(chǔ)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展，對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、培育經(jīng)濟(jì)發(fā)展新動(dòng)力具有重要意義。2016年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，為促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，應(yīng)堅(jiān)持市場(chǎng)主導(dǎo)、政府引導(dǎo)、提升質(zhì)量、保障供給的基本原則。2020年5月11日中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于新時(shí)代加快完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的意見》，明確指出中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化，經(jīng)濟(jì)已由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)方向，更加尊重市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)一般規(guī)律，最大限度減少政府對(duì)市場(chǎng)資源的直接配置，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用。

市場(chǎng)價(jià)格形成受供需雙方平衡、商品價(jià)值等因素的影響，堅(jiān)持以市場(chǎng)為主導(dǎo)的價(jià)格機(jī)制是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定和國(guó)家安全的重要基礎(chǔ)。中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》（中發(fā)〔2015〕28號(hào)）指出，價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心，市場(chǎng)決定價(jià)格是市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的關(guān)鍵。藥品作為一種特殊的商品，在醫(yī)藥市場(chǎng)中的價(jià)格形成受供需平衡關(guān)系、商品價(jià)值等因素的影響。藥品質(zhì)量、價(jià)格和供應(yīng)存在傳導(dǎo)效應(yīng)，質(zhì)量是形成合理價(jià)格的前提，合理價(jià)格是全面提升質(zhì)量的保障，質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理才能保障供應(yīng)。藥品質(zhì)量、價(jià)格、供應(yīng)三者之間存在傳導(dǎo)效應(yīng)，藥品質(zhì)量的高低最終會(huì)反映為患者的需求，價(jià)格隨著供需的波動(dòng)符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一般規(guī)律。因此，推動(dòng)合理價(jià)格形成、提升質(zhì)量、保障供給，對(duì)保障長(zhǎng)期的藥品質(zhì)量安全、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展、保障供應(yīng)切實(shí)滿足患者用藥需求具有重要意義。（文章作者：陳昊、張莉）